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　　為構建全社會(huì )參與醫保基金監管的良好氛圍，以案說(shuō)法，警鐘長(cháng)鳴，現整理近期發(fā)生的違法違規使用醫保基金典型案例（共8例）予以曝光。

　　一、劉某隱瞞第三方責任人騙取醫保基金案

　　福州市鼓樓醫保局經(jīng)對參保人員外傷備案數據與報警數據進(jìn)行比對，發(fā)現參保人劉某外傷住院報備表所描述受傷時(shí)間與報警時(shí)間高度一致，遂聯(lián)系鼓樓管理部調取了劉某《福州市基本醫療保險參保人員外傷住院報備表》、收費票據、出院小結等材料。根據劉某外傷住院報備表描述，受傷原因為“2020年6月4日于業(yè)余打籃球對抗中不小心被對方球員防守動(dòng)作擊下頜骨導致受傷住院”。經(jīng)核查，劉某系與他人因騎電動(dòng)車(chē)發(fā)生糾紛，雙方相互毆打導致受傷住院。住院期間劉某花費治療費用47764.38元，其中由福州市醫保統籌基金支付32731.82元。根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第三十條、九十四條規定，鼓樓醫保局將案件移送公安機關(guān)處理。

　　二、鼓樓榕泉中醫門(mén)診部涉嫌騙取醫保基金案

　　2023年3月22日，福州市醫保局接到群眾信訪(fǎng)件舉報稱(chēng)，鼓樓榕泉中醫門(mén)診部執業(yè)醫師劉某某于2022年12月至2023年1月期間，在門(mén)診中組織套保，有病人未去治療直接刷卡進(jìn)行結算，鼓樓醫保局隨即組織人員對舉報線(xiàn)索進(jìn)行核實(shí)查處。經(jīng)比對鼓樓榕泉中醫門(mén)診部醫保結算數據及視頻監控，發(fā)現群眾舉報情況基本屬實(shí)，該門(mén)診部劉某某等醫生涉嫌集存他人社會(huì )保障卡在該門(mén)診部虛開(kāi)康復理療項目、空刷醫保卡的行為。經(jīng)核實(shí)，涉及違規醫保金額62275.51元，依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十七條、九十四條及《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條，鼓樓醫保局將該案件移送公安機關(guān)處理。

　　三、李某隱瞞第三方責任人騙取醫保基金案

　　2023年5月，福州市醫保局在醫療費用報銷(xiāo)審核時(shí)發(fā)現，李某涉嫌隱瞞第三方責任人騙取醫保基金。經(jīng)核查，2020年4月4日至2020年4月16日李某因外傷在福州市第一醫院住院手術(shù)治療，李某家屬作為代理人在外傷住院報備表中承諾“無(wú)第三方責任”獲得審核通過(guò)，造成該次外傷費用醫保統籌基金支付27832.25元，個(gè)人賬戶(hù)支付452.68元。調查詢(xún)問(wèn)后發(fā)現，李某在此次外傷案件中已獲得第三方責任人賠付，同時(shí)又申請醫保報銷(xiāo)。依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第三十條、九十四條規定，臺江醫保局將案件移送公安機關(guān)處理。

　　四、陳某某虛假就醫騙取醫保基金案

　　廈門(mén)市醫保局在辦案中發(fā)現，參保人陳某某串通廈門(mén)湖里友誼門(mén)診部老板、科室醫生等人，假裝生病到上述機構就診，虛開(kāi)診療項目騙取醫保基金49324.66元，其中2743.29元尚未結算。根據《刑法》第二百六十六條、《中華人民共和國刑事訴訟法》第一百七十七條第二款、《醫保基金使用監督管理條例》第四十一條、四十八條規定，陳某某因涉嫌詐騙罪被判處有期徒刑一年，緩刑一年二個(gè)月，并處罰金1000元。目前，陳某某已退還涉案金額49324.66元。

　　五、唐某某涉嫌騙取生育津貼案

　　莆田市醫保局在日常檢查中發(fā)現，參保人唐某某涉嫌通過(guò)掛靠方式在福建訊華人力資源有限公司莆田分公司繳納職工醫療保險和生育保險騙取生育津貼待遇。經(jīng)核查，2020年9月，唐某某為了享受生育津貼待遇，通過(guò)掛靠方式在福建訊華人力資源有限公司莆田分公司繳納職工醫療保險和生育保險，并于2021年4月、2022年8月先后兩次因生育和流產(chǎn)領(lǐng)取了生育津貼共計17955.37元，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第三款規定，其行為涉嫌騙取生育津貼。唐某某于2023年6月主動(dòng)退還了騙取的全部生育津貼17955.37元，并到莆田市公安局秀嶼分局投案。

　　六、陳某涉嫌騙取醫保基金案

　　泉州市醫保局晉江分局在日常監管中發(fā)現，2019年至2023年期間，參保人陳某在晉江市安海醫院、英林鎮中心衛生院、陳埭中心衛生院、磁灶中心衛生院、東石中心衛生院、晉江市醫院晉南分院、西濱鎮衛生院等醫療機構門(mén)診頻繁開(kāi)具治療糖尿病、高血壓、腎病等方面的藥品，藥品數量遠超過(guò)個(gè)人正常最大使用量，涉及金額約37萬(wàn)元。根據《行政處罰法》第二十七條和《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條，2023年2月晉江醫保分局將該違法線(xiàn)索移送公安機關(guān)立案調查。

　　七、泉州市超億財稅咨詢(xún)有限公司涉嫌騙取生育津貼案

　　泉州市醫保局南安分局在日常監管中通過(guò)數據分析發(fā)現，泉州市超億財稅咨詢(xún)有限公司的3名參保人員龔某某、洪某某、黃某某在生育期間未參加企業(yè)職工養老保險、工傷保險和失業(yè)保險，申領(lǐng)生育津貼后短時(shí)間內停止參保，涉嫌以?huà)炜啃问教摌媱趧?dòng)關(guān)系，騙取生育保險待遇津貼，涉及金額51155.54元。根據《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十八條和《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條，2023年6月泉州市醫保局南安分局將案件線(xiàn)索移送公安機關(guān)調查處理。

　　八、漳浦平民醫院涉嫌騙取醫保基金案

　　漳州市漳浦醫保局在日常監管中發(fā)現，漳浦平民醫院涉嫌以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫保基金。經(jīng)調查，2021年8月15日至2021年8月31日期間，該院彩超科工作人員李某某為3名門(mén)診患者進(jìn)行超聲醫學(xué)影像檢查，在未發(fā)現盆腔積液影像情況下，偽造患者超聲醫學(xué)影像檢查診斷報告，下“盆腔積液”診斷并收治入院，進(jìn)行血常規、尿常規、紅光治療等檢查、診療項目，并收取費用進(jìn)行醫保結算，涉及違規違約金額9303.01元，騙取醫療保險基金6052.61元。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條、第四十條規定，追回違規違約金額9303.01元，并處騙取金額的4倍罰款即罰款金額24210.44元，將案件移送公安機關(guān)處理。