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　　對醫藥機構及經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保基金監督檢查

　　二、抽查對象

　　組建省級檢查組完成65家定點(diǎn)醫療機構（三級機構40家、二級機構20家、一級及以下機構5家）、5家定點(diǎn)藥店、10家經(jīng)辦機構交叉檢查。

　　三、檢查內容

　　（一）定點(diǎn)醫療機構

　　重點(diǎn)檢查醫保基金使用規范、醫院醫保管理制度建設及實(shí)施等情況。

　　1.管理制度檢查：一是查看是否依據《醫療保障基金使用監督管理條例》開(kāi)展醫院醫保管理工作。二是查看是否規范上傳醫保結算數據。三是查看是否定期開(kāi)展本單位醫療保障基金規范使用情況檢查，是否對照國家、省醫保局下發(fā)的《問(wèn)題清單》開(kāi)展自查自糾。四是查看是否存在其它影響醫保基金規范使用的內部管理問(wèn)題。

　　2.醫療服務(wù)行為及醫藥費用檢查。一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等六個(gè)既往重點(diǎn)領(lǐng)域，重點(diǎn)查看定點(diǎn)醫藥機構自查自糾違規違約費用是否于6月30日前退回醫保專(zhuān)戶(hù),問(wèn)題清單中的違規行為是否整改到位。二是聚焦重癥醫學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等國家醫保檢查新領(lǐng)域，依據國家檢查指南開(kāi)展新領(lǐng)域違法違規使用醫保基金檢查，重點(diǎn)查處是否存在虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)等欺詐騙保問(wèn)題。三是聚焦既往違規問(wèn)題整改情況。重點(diǎn)關(guān)注既往違規問(wèn)題是否整改到位，確保檢查一個(gè)科室，規范一個(gè)科室。四是聚焦新問(wèn)題。檢查是否存在其它高發(fā)頻發(fā)的違規問(wèn)題。

　　（二）定點(diǎn)零售藥店

　　重點(diǎn)查處四個(gè)方面：一是虛假購藥。偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證。二是參與倒賣(mài)醫保藥品。三是串換藥品。將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進(jìn)行醫保結算，偽造、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目。四是違反醫保協(xié)議規定的其它情形。

　　（三）經(jīng)辦機構

　　對醫保經(jīng)辦機構內控管理、協(xié)議管理、費用監控、待遇審核及支付等情況進(jìn)行檢查。

　　四、檢查形式

　　（一）自查自糾。上半年，定點(diǎn)醫藥機構根據國家、省醫保局發(fā)布的問(wèn)題清單開(kāi)展自查自糾，確保既往違規問(wèn)題“清零”。

　　（二）協(xié)議檢查。上半年，各統籌區以多種形式開(kāi)展協(xié)議檢查全覆蓋，督促指導定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展自查自糾。

　　（三）交叉飛行檢查。下半年，省醫保局組建省級檢查組完成65家定點(diǎn)醫療機構、5家定點(diǎn)藥店、10家經(jīng)辦機構交叉檢查；省級檢查組飛行檢查覆蓋所有統籌區；各統籌區組織開(kāi)展省級檢查以外的定點(diǎn)醫療機構交叉抽查復查。

　　五、時(shí)間安排

　　（一）自查自糾。全省定點(diǎn)機構于5月底前完成國家、省醫保局下發(fā)的六個(gè)領(lǐng)域問(wèn)題清單的自查自糾工作，6月底前完成省醫保局、省衛健委梳理下發(fā)的《歷年違法違規問(wèn)題清單》自查自糾工作，并將違規費用全額退回醫保專(zhuān)戶(hù)。

　　（二）協(xié)議檢查。6月30日前，各統籌區完成協(xié)議檢查全覆蓋。

　　（三）大數據分析。6月中旬省醫保局組織抽調全省基金監管及信息業(yè)務(wù)骨干，研究制定2024年檢查規則和要求，開(kāi)展大數據分析和評估，組建省級檢查組。

　　（四）省級交叉飛行檢查。7—11月份上旬開(kāi)展省級交叉飛行檢查。

　　（五）市級交叉抽查復查。各統籌區12月底前完成市級交叉抽查復查。

　　（六）后續處理階段。各級醫保部門(mén)在收到省級交叉飛行檢查結果反饋后30個(gè)工作日內，向省醫保局先行報送階段性處理報告，處理完結后5個(gè)工作日內報送書(shū)面報告；市級交叉抽查復查由當地醫保部門(mén)依據規定處理；協(xié)議檢查依據醫保協(xié)議進(jìn)行處理。