“這家醫院篩查項目數據疑點(diǎn)117個(gè)，其中財務(wù)盤(pán)點(diǎn)數據疑點(diǎn)45個(gè)，而另外這家醫院的疑點(diǎn)數據集中在檢查和藥品領(lǐng)域……稽核人員到現場(chǎng)要針對性重點(diǎn)核查。”
4月初，在2024年省屬六家醫療機構醫保基金聯(lián)合飛行檢查前期培訓會(huì )上，福建省醫保局稽查稽核工作人員為聯(lián)合飛檢組全體成員介紹前期數據分析情況。
在隨后為期兩周的檢查中，全省各地抽調的30名稽核骨干，在大數據研判指引下，進(jìn)駐各家醫院開(kāi)展現場(chǎng)稽查。
將大數據分析的疑點(diǎn)數據納入省級檢查重點(diǎn)內容，是福建省創(chuàng )新大數據賦能醫保基金精準監管的重要應用場(chǎng)景。
近年來(lái)，面對醫保基金違規違法行為隱蔽化、專(zhuān)業(yè)化、復雜化的新形勢，福建省醫保部門(mén)主動(dòng)作為，依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，引入大數據分析技術(shù)并廣泛應用于醫保基金監管工作中，深挖醫保大數據“金礦”，將多形式檢查和大數據監測相結合，進(jìn)一步織密織緊基金監管防控網(wǎng)，守護人民群眾的“救命錢(qián)”。
一個(gè)小小舉報件“挖”出騙保大案
2022年，公安機關(guān)在福州、湖南婁底、江蘇揚州及無(wú)錫等地進(jìn)行統一集中收網(wǎng)，成功摧毀兩個(gè)醫保詐騙及掩飾、隱瞞犯罪所得犯罪團伙，抓獲目標嫌疑人36人，查獲藥品存儲窩點(diǎn)12處，現場(chǎng)查扣包括腦心通、拜新同等500余種醫保藥品共計3.8萬(wàn)余盒，涉案金額上億元。
而這起大案的背后，僅源于一個(gè)小小的舉報件。
“當時(shí)我們接到舉報稱(chēng)有人在倒賣(mài)藥品，但給的素材很模糊，看不清交易的藥盒上的藥品名稱(chēng)，也無(wú)法分辨騙保人開(kāi)藥所在的場(chǎng)所是哪個(gè)機構。”福州市醫保行為監測中心主任王冰凌回憶。
信息雖少，但掌握大數據分析“利器”的監測中心工作人員沒(méi)有放棄。他們抽絲剝繭，把隱藏在模糊線(xiàn)索和海量數據中的違法違規行為“挖”出來(lái)。
監測中心工作人員先通過(guò)大數據從海量的信息中排查出超量超品種用藥的個(gè)人和機構，多方數據比對出可疑人員和行為，再進(jìn)行線(xiàn)下核查，找到參保人員違規開(kāi)具藥品的證據，后移交給公安機關(guān)立案調查，才順藤摸瓜抓獲跨省倒賣(mài)藥品的犯罪團伙。
工作人員在后臺查看醫藥機構監控
福州市醫保局稽查處處長(cháng)林小洪告訴記者，虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)、醫保套現等問(wèn)題長(cháng)期困擾著(zhù)醫保部門(mén)。
此外，隨著(zhù)異地就醫結算、門(mén)診共濟保障到雙通道藥品、定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理等一系列醫保改革的深入推進(jìn)，當前醫保基金使用場(chǎng)景更為廣泛多樣，欺詐騙保行為趨于隱蔽復雜，給監管工作帶來(lái)了新的壓力。
2022年3月，福建省全面落實(shí)國家醫保局工作部署，依托全省統一的醫療保障信息平臺智能監管子系統，打造事前提醒、事中審核、事后監管全過(guò)程智能監控，實(shí)現對醫保基金使用的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，開(kāi)展大數據分析與監測。
“我們著(zhù)手研究通過(guò)大數據監管的方式來(lái)解決面臨的挑戰和難題，落地應用了虛假住院、醫保藥品倒賣(mài)、醫保電子憑證套現、重點(diǎn)藥品監測分析等大數據模型，并與公安部門(mén)積極推行線(xiàn)索的查辦，目前取得了一些初步的成效。”林小洪說(shuō)。
大數據織密監管“天羅地網(wǎng)”
“大數據智能監管除了對海量醫保結算數據進(jìn)行追溯和分析外，還能推動(dòng)監管端口前移到事前和事中，對醫保基金使用行為進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現智能監控常態(tài)化。”福建省醫保局稽查處處長(cháng)魏丹琦介紹說(shuō)。
事前提醒，是針對定點(diǎn)醫療機構的落地應用，可以實(shí)現對疑似違規醫藥服務(wù)行為的實(shí)時(shí)提醒。
“如參保人為男性卻開(kāi)出孕激素檢查，小兒就診開(kāi)出成人藥時(shí)，醫療機構端會(huì )跳出提醒，督促定點(diǎn)醫療機構自查自糾。”福建省醫保局稽核工作人員張丹萍表示。
事中審核，即上線(xiàn)T+1審核功能，醫療機構上傳的醫保結算數據在結算次日即進(jìn)行智能審核規則篩查，定點(diǎn)醫療機構可登錄監管子系統實(shí)時(shí)查詢(xún)T+1疑點(diǎn)信息，及時(shí)對違規行為予以干預、糾正。
每個(gè)月初，上個(gè)月的醫保結算數據就會(huì )匯集到醫保經(jīng)辦機構，記者在福建省醫保中心稽核科看到，僅2024年2月份，福建省本級醫保結算數據就高達41萬(wàn)條。
“海量數據由省醫保局負責稽核的工作人員根據大數據平臺規則篩查找出有問(wèn)題的數據后，再逐一復檢，完善事后監督閉環(huán)。”張丹萍介紹。
2023年以來(lái)，省本級借助大數據分析開(kāi)展了分解住院、醫學(xué)影像、血液凈化、檢驗檢查和醫用耗材等領(lǐng)域的專(zhuān)項審核工作，累計拒付或追回違規費用216.12萬(wàn)元。
智能監管系統構成了“天網(wǎng)”，還需要醫保基金監管隊伍這支“地面部隊”深入現場(chǎng)檢查，形成線(xiàn)上線(xiàn)下監管合力。
稽查人員在醫院現場(chǎng)檢查
“大數據篩查相當于現場(chǎng)檢查‘導航’。比如甲醫院只有100張床位，但每天出入院人數明顯高于100人，可能存在降低醫療服務(wù)標準。再比如乙醫院構采購某耗材300份，但使用卻達到了500份，可能存在虛記收費。檢查人員到現場(chǎng)就分別對兩個(gè)醫院的診療行為、耗材數量核對上著(zhù)重發(fā)力，查實(shí)違規問(wèn)題。”王冰凌介紹。
值得一提的是，福建省醫保局積極探索創(chuàng )新“5G+飛檢”數據保障模式，依托5G通信技術(shù)，開(kāi)通一條以無(wú)線(xiàn)安全保密方式接入醫保專(zhuān)網(wǎng)的通信鏈路，實(shí)現醫保監管數據不落地訪(fǎng)問(wèn)，堵住外帶數據泄露的安全隱患，為現場(chǎng)檢查組提供醫保專(zhuān)業(yè)知識、5G專(zhuān)網(wǎng)支持、醫保數據提取等服務(wù)，構建“現場(chǎng)+遠程”全域監管網(wǎng)絡(luò )。
僅2023年，全省共現場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫藥機構1.3萬(wàn)余家，行政處罰337家、41人，移交司法機關(guān)10家、109人，移交紀檢監察機關(guān)8家、4人，破獲1起跨省藥品倒賣(mài)特大騙保案。
執法有力度也有溫度
全流程實(shí)時(shí)監控全面提升監管質(zhì)效，筑牢基金安全防線(xiàn)，但是，是否會(huì )影響醫院的正常診療工作和患者看病就醫呢？
醫保部門(mén)與醫藥機構從來(lái)不是對立的關(guān)系。
“我們通過(guò)醫保監督檢查促進(jìn)醫院規范診療行為，實(shí)現更高質(zhì)量的發(fā)展。智能監管系統是一種重要的技術(shù)手段。”魏丹琦表示。
當月發(fā)生的結算費用，稽查稽核人員下個(gè)月即著(zhù)手開(kāi)始線(xiàn)上審核，并及時(shí)將審核情況反饋給醫藥機構，這樣醫藥機構即使出現錯誤，也能較快地得到改正，避免在錯誤的道路上越走越遠。
很多時(shí)候，醫院或醫生是因為不熟悉醫保相關(guān)規則，才會(huì )犯一些錯誤。“我們也欣喜地看到，越來(lái)越多的醫院主動(dòng)作為，自覺(jué)守好基金安全的第一道防線(xiàn)。”
在福建中醫藥大學(xué)附屬人民醫院，記者看到，病人在門(mén)診、住院就醫，醫生一旦未“對癥開(kāi)藥”，系統立即彈窗提示，有效實(shí)現了事前提醒。
在福建醫科大學(xué)孟超肝膽醫院，除了事前提醒，還有事中審核的應用探索，醫院要求每天凌晨?jì)牲c(diǎn)前“當天數據當天清”，對疑點(diǎn)數據及時(shí)核對修正，將問(wèn)題扼殺在萌芽階段。
“我們醫院實(shí)施干凈醫保機制，規范診療行為，守護人民救命錢(qián)，既保護醫生，促進(jìn)醫院良性發(fā)展，也讓患者放心和滿(mǎn)意。畢竟，沒(méi)有患者會(huì )放心把自己交給一家違法違規的醫院治療。”福建醫科大學(xué)孟超肝膽醫院總會(huì )計師馮丹說(shuō)。
“對于患者來(lái)說(shuō)，實(shí)際上是‘數據多跑路，群眾少跑腿’的結果。比如，我們提前把數據疑點(diǎn)清理了，患者辦理出院時(shí)，就不會(huì )因為系統跳出疑點(diǎn)數據無(wú)法醫保結算而等待太久。”
福建醫保系統還與公安、衛健、藥監、民政等部門(mén)推進(jìn)數據共享，加強多部門(mén)聯(lián)合執法，共建共治，凝聚合力，織密醫保監管天網(wǎng)。
福建省醫保局黨組成員、副局長(cháng)梁步騰表示
一直以來(lái)福建省醫保局都把維護基金安全作為醫保工作首要任務(wù)，持續深化大數據賦能監管，探索非現場(chǎng)監管和現場(chǎng)監管有機結合的監管新模式。
下一步將構建一批可復制推廣的反欺詐數據模型和應用場(chǎng)景，推進(jìn)醫保基金監管能力提升，牢牢守護人民“救命錢(qián)”，讓人民群眾享受到更加規范合理的醫療服務(wù)。
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