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　　一、福州市參保人江某蘭冒用去世親屬醫保卡騙取醫保基金

　　福州市醫保部門(mén)通過(guò)比對市民政局死亡人員名單發(fā)現，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人江某蘭的母親林某金于2018年2月3日死亡，其丈夫江某亮于2017年11月17日死亡，但2017年12月至2018年12月期間兩人的醫保卡在倉山區上渡社區衛生服務(wù)中心等醫療機構發(fā)生醫保結算共167次。經(jīng)查，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人江某蘭在2017年12月至2018年12月期間，故意隱瞞母親林某金和丈夫江某亮去世的事實(shí)，以代理人身份在倉山區上渡社區衛生服務(wù)中心等醫療機構冒卡結算167次，盜刷醫保統籌基金35551.25元。福州市醫保部門(mén)根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第九十四條規定、《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》第十七條規定，將該案件移送公安機關(guān)。目前，江某蘭已被刑事拘留。

　　二、廈門(mén)市參保人張某麗虛假診療、空刷醫保卡套現

　　廈門(mén)市醫保部門(mén)進(jìn)行日常線(xiàn)上視頻監控巡查時(shí)發(fā)現，參保人張某麗多次在某門(mén)診部開(kāi)取診療項目，卻未在治療室進(jìn)行相應治療的異常就診行為。經(jīng)查，核實(shí)張某麗存在與該門(mén)診部醫生勾結虛構病史、虛假診療、空刷醫保卡套現的違規事實(shí)，騙取醫保基金共計8112.58元。廈門(mén)市醫保部門(mén)根據與定點(diǎn)醫療機構簽訂的《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》，追回該案所涉醫保基金8112.58元，并依法將張某麗移交公安機關(guān)。同時(shí)，對該機構的不合理費用不予結算，中斷相關(guān)科室醫保服務(wù)連線(xiàn)，醫生暫停醫保服務(wù)權限并移交相關(guān)主管部門(mén)。2021年2月3日，廈門(mén)市湖里區人民法院對涉案個(gè)人作出如下判決：張某麗犯詐騙罪，判處拘役五個(gè)月，緩刑八個(gè)月，并處罰金人民幣二千元。

　　三、漳州市參保人黃某芳虛構外傷原因騙取醫保基金

　　2020年9月，漳州市醫保部門(mén)接到群眾舉報稱(chēng)該市參保人黃某港交通事故受傷，卻隱瞞受傷原因騙取醫保基金報銷(xiāo)。經(jīng)查，2019年2月28日晚，漳州市參保人黃某港乘坐江某欽駕駛的未登記二輪摩托車(chē)，在官陂鎮下官村路段發(fā)生交通事故受傷，導致左脛骨骨折，入院手術(shù)治療。出院后，其母黃某芳代辦外傷情況申報，將外傷時(shí)間填寫(xiě)為2019年2月24日，并虛構外傷原因為“在村里坐騎電動(dòng)車(chē)摔傷”，騙取醫保基金2091.44元。2020年11月7日，漳州市醫保部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十八條，參照本機關(guān)有關(guān)行政處罰自由裁量權規定，對黃某芳作出行政處罰,責令其退回騙取的醫保基金2091.44元，并處騙取金額三倍的罰款6274.32元。

　　四、泉州晉江市泰生大藥房有限公司成功分店為非定點(diǎn)零售藥店違規提供醫保結算

　　2020年8月7日，泉州市醫保部門(mén)在抽查該市泰生大藥房有限公司成功分店醫保刷卡結算數據時(shí)發(fā)現異常。經(jīng)查，晉江市泰生大藥房有限公司成功分店存在為非定點(diǎn)零售藥店提供費用結算的違規行為，涉及金額827元。泉州市醫保部門(mén)根據《泉州市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理服務(wù)協(xié)議（2019年版）》第二十一條、第二十二條等規定，對該藥店作出如下處理：不予支付違規費用827元，并收取2倍違約金1654元；發(fā)放“紅牌”并解除服務(wù)協(xié)議，3年內不得申請醫保定點(diǎn)。

　　五、大田平安醫院職工掛床住院、病程記錄不實(shí)

　　三明市醫保部門(mén)在開(kāi)展醫保基金監管“回頭看”期間，發(fā)現大田平安醫院職工違規掛床住院的線(xiàn)索。經(jīng)查，大田平安醫院2019年12月31日至2021年1月15日期間，存在本院職工掛床住院、病程記錄不實(shí)等違規行為，共涉及違規金額42974.7元，三明市醫保部門(mén)依據《三明市基本醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第三十條、三十一條、三十四條規定，拒付并追繳違約金共計111923.4元，并暫停該院醫保結算服務(wù)1個(gè)月。

　　六、寧德市柘榮縣城郊衛生院無(wú)收治住院病人條件卻違規收治住院病人

　　寧德市醫保部門(mén)在2020年醫保基金監管專(zhuān)項行動(dòng)檢查中發(fā)現，柘榮縣城郊衛生院存在不符合收治患者住院條件，違規收治住院病人的行為。柘榮縣城郊衛生院編制床位為11張，實(shí)際開(kāi)放床位為5張，該院病房簡(jiǎn)陋，病床設置條件不足。抽查24份住院病例發(fā)現病人均僅進(jìn)行了電腦血糖監測，未做其他檢查檢驗項目。現場(chǎng)約談還發(fā)現該衛生院夜間未營(yíng)業(yè)，也未安排醫護人員值班。經(jīng)查，該院自2018年1月1日開(kāi)始收治住院病人，截至2020年4月30日共收治住院病人143人，總醫療費用74019.19元，涉及醫保基金49574.37元（其中347.37元已在日常稽核中給予追回）。寧德市醫保部門(mén)按照《寧德市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理服務(wù)協(xié)議》第五十五條規定，追回醫保基金49227元，并將柘榮縣城郊衛生院不符合收治患者住院條件卻違規收治住院病人的情況移交衛健部門(mén)處理。