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　　一、福州市參保人江某特殊病種造假騙取醫保基金

　　福州市醫保部門(mén)在日常監管中發(fā)現參保人江某（男，40歲，福州市城鎮職工基本醫療保險參保人）高血壓、糖尿病特殊病種涉嫌造假。經(jīng)查，江某在35歲時(shí)即辦理了高血壓、糖尿病特殊病種，頻繁在倉山區上渡社區衛生服務(wù)中心等醫療機構開(kāi)取大量降壓藥、降糖藥，且口服降糖藥、胰島素混用，沒(méi)有任何血糖檢查記錄。調取醫保系統數據發(fā)現，江某于2019年12月31日至2020年1月1日，在福建省立醫院住院治療。根據病歷記錄，該患者既往史無(wú)“高血壓、糖尿病”，血壓監測記錄顯示正常，住院期間未開(kāi)取任何降壓藥、降糖藥。福州市醫保部門(mén)根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第九十四條規定，《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》第八條、第十七條規定，將該案件移送公安機關(guān)。經(jīng)公安機關(guān)調查，江某對特殊病種造假事宜供認不諱，共涉及違法金額為40841.34元。目前，江某已被刑事拘留。

　　二、福州市晉安區五里亭社區衛生服務(wù)站集卡、空刷醫保卡騙取醫保基金

　　福州市醫保部門(mén)通過(guò)視頻監控系統發(fā)現，晉安區五里亭社區衛生服務(wù)站疑似存在集卡、空刷醫保卡等行為。經(jīng)查，2021年1月4日至1月12日期間，該機構醫生江某出具處方的門(mén)診為172筆，統籌支出金額15648.14元。但通過(guò)現場(chǎng)提取的監控視頻發(fā)現，上述時(shí)間江某均不在該站點(diǎn)，處方均為該機構護士許某某開(kāi)具。許某某在給參保人或代理人作人臉識別拍照后，進(jìn)行插卡換卡刷卡操作，視頻顯示結算對象均未取藥。上述結算對象部分醫保卡系該機構放置二樓理療室集存。同時(shí)，檢查發(fā)現2020年1月28日至3月23日期間，該機構因新冠肺炎疫情暫停接診，但在此期間該機構空刷、套刷醫保統籌基金金額為400196.44元。晉安區五里亭社區衛生服務(wù)站通過(guò)集存卡、空刷醫保卡等行為共騙取醫保基金415844.58元。福州市醫保部門(mén)根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第九十四條規定，《福州市醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》第六條、第十條規定，將該案件移送公安機關(guān)進(jìn)一步偵查。

　　三、廈門(mén)市參保人孫某婷超量開(kāi)藥、倒賣(mài)獲利

　　2020年，廈門(mén)市醫保部門(mén)在進(jìn)行日常大數據篩查時(shí)發(fā)現，廈門(mén)市城鎮職工基本醫療保險參保人鄭某華開(kāi)藥的頻率、服藥量遠超出正常的治療需求。經(jīng)查，鄭某華之妻孫某婷多次以其丈夫身患重病行動(dòng)不便需代開(kāi)藥為由，持鄭某華的醫保卡在定點(diǎn)醫療機構超量開(kāi)藥并進(jìn)行倒賣(mài)獲利，騙取醫保基金11814元。廈門(mén)市醫保部門(mén)根據與定點(diǎn)機構簽訂的《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》，追回被騙取的醫保基金11814元，并依法將孫某婷移送公安機關(guān)。2020年12月，廈門(mén)市人民法院審理判決孫某婷犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣一萬(wàn)二千元。

　　四、漳州市參保人王某發(fā)、楊某莉偽造證明材料騙取醫保待遇

　　2020年2月，漳州市醫保部門(mén)在辦理該市參保人王某發(fā)、楊某莉關(guān)系轉移接續檔案時(shí)，發(fā)現其轉移接續材料存在不實(shí)嫌疑。經(jīng)查，王某發(fā)、楊某莉為了達到少補繳費用又能享受職工醫保待遇目的，通過(guò)偽造證明材料，分別騙取醫保待遇2749.04元和2827.22元。2020年4月，漳州市醫保部門(mén)對王某發(fā)、楊某莉進(jìn)行立案調查。2020年5月，漳州市醫保部門(mén)根據《社會(huì )保險法》第八十八條，參照本機關(guān)有關(guān)行政處罰自由裁量權規定，依法對王某發(fā)、楊某莉分別作出行政處罰，責令王某發(fā)退回其騙取的醫療保險金2749.07元，并處騙取金額三倍的罰款8247.21元；責令楊某莉退回騙取的醫療保險金2827.22元，并處騙取金額三倍的罰款8481.66元。兩起案件相關(guān)線(xiàn)索均移交公安機關(guān)。

　　五、泉州市劉某珠冒用他人醫保卡住院報銷(xiāo)醫保基金

　　泉州市醫保部門(mén)于2020年5月8日接到舉報稱(chēng)，劉某珠（女，案發(fā)時(shí)未參保，2020年4月29日在泉州市安溪縣參加城鄉居民醫保）冒用惠安參保人周某蘭（女，參保地泉州惠安）的醫保卡在福建省醫科大學(xué)附屬第二醫院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)泉州二院）就醫。患者劉某珠于2020年4月13日以“反復左鼻出血4月余”為主訴，冒用參保人周某蘭個(gè)人信息入住泉州二院，診斷為“鼻惡性黑色素瘤（雙）、鼻出血（雙）、鼻中隔偏曲”，住院總費用16286.17元，其中，醫保基金支付7544.51元。經(jīng)查，劉某珠持周某蘭醫保卡冒名就醫行為屬實(shí)，涉嫌違規報銷(xiāo)醫保基金7544.51元，涉及金額已達到追究刑事責任的標準。根據《社會(huì )保險法》《福建省人力資源和社會(huì )保障廳關(guān)于印發(fā)福建省參保人員違反城鎮基本醫療保險規定處理辦法的通知》（閩人社文〔2012〕408號）及《人力資源社會(huì )保障部、公安部關(guān)于加強社會(huì )保險欺詐案件查處和移送工作的通知》（人社部發(fā)〔2015〕14號）等有關(guān)規定，泉州市醫保部門(mén)依法責令當事人退還騙取的醫保基金7544.51元，并將違法線(xiàn)索移交公安機關(guān)依法查處。泉州市醫保部門(mén)對周某蘭、劉某珠的醫保卡作出暫停聯(lián)網(wǎng)結算處理，因犯罪嫌疑人劉某珠于2020年12月1日死亡，公安機關(guān)于2020年12月24日對此案予以撤案處理。

　　六、寧化國德醫院重復收費、超標準收費

　　2020年4月，三明市醫保部門(mén)在寧化國德醫院檢查時(shí)，核實(shí)該院2019年1月至2020年4月期間，存在開(kāi)展生化全套檢查重復收取部分檢驗項目費用、超標準收取葡萄糖測定等13個(gè)項目費用以及超范圍使用限二級以上醫院使用的藥品等違規行為，共涉及違約金額75629.88元，醫保部門(mén)依據《三明市基本醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》第二十九條、第三十一條規定，拒付并追繳違約金共計161559.48元。

　　七、武平縣參保人曾某招打架受傷騙取醫保基金報銷(xiāo)

　　曾某招，男，系武平縣城鄉居民醫療保險參保人。2020年10月19日，龍巖市醫保部門(mén)接到舉報稱(chēng)曾某招與人打架受傷，故意隱瞞受傷經(jīng)過(guò)騙取醫保基金報銷(xiāo)。經(jīng)查，曾某招于2020年2月11日晚因瑣事與人打架，入院期間故意隱瞞打架受傷事實(shí)，謊編在家下樓梯時(shí)不慎滑倒，騙取醫保基金報銷(xiāo)18993.15元。根據《龍巖市人民政府關(guān)于印發(fā)龍巖市城鄉居民基本醫療保障制度市級統籌實(shí)施辦法的通知》（龍政綜〔2017〕160號）精神，龍巖市醫保部門(mén)追回被騙取的醫保基金18993.15元，并依法將該案移送公安機關(guān)。目前此案正在審理中。

　　八、福鼎市店下鎮溪巖村衛生所違規套刷醫保卡

　　寧德市醫保部門(mén)在日常監管巡查過(guò)程中發(fā)現福鼎市店下鎮溪巖村衛生所從2020年11月開(kāi)始的日常就診數據出現異常。經(jīng)查，2020年11月至2021年1月期間，在該衛生所就診的70人存在套刷醫保卡情況，產(chǎn)生醫保基金共計12239.93元。根據《福鼎市縣域緊密型醫共體基本醫保管理服務(wù)協(xié)議》五十五條第（一）及第（十一）規定，醫保部門(mén)對溪巖村衛生所2020年11月份至2021年1月份期間非正常就診的70人的醫保基金費用12239.93元給予拒付，同時(shí)將該決定通報福鼎市衛健局及福鼎市總醫院。