各設區市醫療保障局、公安局、衛健委，平潭綜合實(shí)驗區社會(huì )事業(yè)局、公安局，省醫療保障基金中心：
為堅決落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，整治醫保監管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據”等惡性欺詐騙保行為，規范醫保基金使用，守好群眾“救命錢(qián)”，根據省紀委《關(guān)于“點(diǎn)題整治”群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)突出問(wèn)題的方案》，結合國家醫保局、公安部、國家衛健委《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治的通知》，制定《關(guān)于開(kāi)展醫保監管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為專(zhuān)項整治的工作方案》，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。
福建省醫療保障局 福建省公安廳
福建省衛生健康委員會(huì )
2021年5月29日
關(guān)于開(kāi)展醫保監管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為專(zhuān)項整治的工作方案
為落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，整治醫保監管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三假”）”等惡性欺詐騙保行為，規范醫保基金使用，打響聯(lián)合專(zhuān)項整治阻擊戰，守好人民群眾的“保命錢(qián)”“救命錢(qián)”，根據《關(guān)于“點(diǎn)題整治”群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)突出問(wèn)題的方案》，制定本方案。
一、整治目標
堅持全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、預防與查處并重、行業(yè)自律與專(zhuān)項治理并重原則，通過(guò)打擊醫療保障領(lǐng)域“三假”等惡性欺詐騙保行為，查處一批大案要案、曝光一批典型案件，樹(shù)立一批先進(jìn)典型，強化醫保基金監管高壓態(tài)勢，確保基金安全、高效、合理規范使用，提升人民群眾的醫療保障獲得感。
二、整治對象
全省所有定點(diǎn)醫藥機構。
三、整治內容
通過(guò)對2020年1月1日以來(lái)納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務(wù)行為和醫藥費用篩查，重點(diǎn)聚焦以下“三假”等惡性欺詐騙保行為：
（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費用單據；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；
（三）虛構醫藥服務(wù)項目；
（四）定點(diǎn)醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施的以下行為：
1.分解住院、掛床住院；
2.違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；
3.重復收費、超標準收費、分解項目收費；
4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；
5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；
6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（五）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
四、進(jìn)度安排
專(zhuān)項整治工作為期6個(gè)月，從2021年4月至9月。總體分為動(dòng)員部署、數據篩查、重點(diǎn)整治、總結提升四個(gè)階段。
第一階段：動(dòng)員部署階段，6月5日前完成。省醫保局聯(lián)合相關(guān)單位下發(fā)工作方案，各統籌區結合當地實(shí)際，制定實(shí)施方案并報省醫保局備案。
第二階段：數據篩查階段，6月15日前完成。省醫保局建立工作專(zhuān)班，抽調各相關(guān)部門(mén)業(yè)務(wù)骨干制定數據篩查規則，各統籌區根據篩查規則開(kāi)展數據篩查和分析評估，確定重點(diǎn)整治對象。
第三階段：重點(diǎn)整治階段，8月31日前完成。各相關(guān)部門(mén)充分發(fā)揮聯(lián)合優(yōu)勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，查處一批大案要案，懲處一批違法犯罪嫌疑人。
第四階段：總結提升階段，9月30日前完成。各統籌區認真總結分析專(zhuān)項整治的做法、成績(jì)和存在的問(wèn)題，形成專(zhuān)項整治總結報告，連同填寫(xiě)好的《2021年打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)情況統計表》，于9月20日前報送省醫保局。省醫保局專(zhuān)項整治行動(dòng)總結報告于9月30日前報送省紀委監委和派駐紀檢監察組。
五、工作要求
各級醫保、公安、衛生健康部門(mén)要充分認識做好聯(lián)合專(zhuān)項整治的重要政治意義和社會(huì )意義，凝聚共識，形成合力，建立有效工作機制，有效打擊欺詐騙保行為。
（一）加強組織領(lǐng)導。各地醫保、公安、衛生健康部門(mén)要進(jìn)一步提高思想認識，切實(shí)履職盡責，建立專(zhuān)項整治聯(lián)合工作專(zhuān)班，主要負責同志親自抓，分管負責同志直接負責，層層壓實(shí)責任，確保專(zhuān)項整治行動(dòng)取得實(shí)效。對于因工作不到位、不落實(shí)而引起重大欺詐騙保案事件的，要嚴肅追究相關(guān)人員責任。
（二）明確責任分工。醫保部門(mén)負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行監管，依法查處違法違規行為；公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查；衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員的醫療服務(wù)行為，對醫療機構和相關(guān)人員的違法行為依法處理。
（三）健全工作機制。建立醫保、公安、衛生健康等部門(mén)的信息共享機制，加強部門(mén)間數據篩查、比對和共享。加強欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，建立日常聯(lián)絡(luò )機制，及時(shí)通報日常工作信息和重要工作情況及數據篩查比對發(fā)現的問(wèn)題。加強“行刑銜接”，充分發(fā)揮醫保、衛生健康等部門(mén)專(zhuān)業(yè)知識與公安機關(guān)偵查手段的聯(lián)合優(yōu)勢，嚴厲打擊“三假”等惡性欺詐騙保行為。
（四）建立督查考核機制。各地醫保、公安、衛生健康部門(mén)要建立案件辦理督查考核機制，加強對所轄地區定點(diǎn)醫藥機構違法違規情況處理結果的督查考核，確保專(zhuān)項整治工作落實(shí)到位。省醫保局、公安廳、衛生健康委將采取“四不兩直”等形式對整治落實(shí)情況開(kāi)展督促檢查。
（五）提升監督檢查能力。各地要對監督檢查機構、人員和資金等方面給予支持和保障，強化技術(shù)手段支撐，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構、信息技術(shù)服務(wù)機構等第三方機構優(yōu)勢，積極引導其參與檢查，不斷提升基金監督檢查能力。
（六）強化社會(huì )監督。各地要切實(shí)落實(shí)2021年基金監管集中宣傳月活動(dòng)要求，開(kāi)展多種形式宣傳解讀，充分利用網(wǎng)絡(luò )、媒體、電視等渠道，全面深入宣講《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關(guān)法規政策，營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監管環(huán)境。暢通各層級的舉報投訴渠道，運用好舉報獎勵辦法，鼓勵和引導社會(huì )各界參與醫保基金監管，形成監督合力。
（七）強化信息報送。依托省醫保局官網(wǎng)，開(kāi)辟專(zhuān)項整治專(zhuān)欄，動(dòng)態(tài)公布整治情況，實(shí)時(shí)接收群眾意見(jiàn)，有效發(fā)揮宣傳陣地作用。各統籌區要圍繞“整治安排、工作進(jìn)度、具體成效”等，及時(shí)匯總上報專(zhuān)項整治開(kāi)展情況。
受理群眾監督舉報電話(huà)：0591-87097110
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