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　　今年以來(lái)，我省醫保部門(mén)認真貫徹落實(shí)省紀委監委關(guān)于“點(diǎn)題整治”群眾身邊腐敗和不正之風(fēng)突出問(wèn)題的工作部署，會(huì )同公安、衛健部門(mén)深入開(kāi)展聯(lián)合專(zhuān)項整治行動(dòng)，重點(diǎn)聚焦醫保監管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據”等惡性欺詐騙保行為，重拳組合出擊，持續鞏固基金監管高壓態(tài)勢。截至8月底，全省查出涉嫌“三假”案例27例，追回涉嫌“三假”違規金額87.71萬(wàn)元。現轉發(fā)一批各地醫保部門(mén)曝光的欺詐騙保典型案例：

　　一、王某微重復報銷(xiāo)騙取醫保基金

　　王某微于2018年9月15日至2018年9月26日在解放軍第一一八醫院住院治療，住院發(fā)票總金額為39669.44元。2019年4月4日，該參保人自述因發(fā)票遺失，持發(fā)票存根聯(lián)復印件蓋章后到福州市醫保中心申請手工報銷(xiāo)，個(gè)人賬戶(hù)支付7646.75元，醫保統籌基金支付8619.63元。經(jīng)電話(huà)聯(lián)系該參保人員，其表示現在浙江省溫州市工作，不在福州，否認重復報銷(xiāo)行為。參保人在《發(fā)票遺失報銷(xiāo)審批表》中承諾“已知曉《社保法》相關(guān)法律條款，并保證不以發(fā)票遺失騙取社會(huì )保險金”。

　　經(jīng)福州市醫保中心發(fā)函至溫州市醫療保險管理中心及解放軍第九〇六醫院（原解放軍第一一八醫院）核查，發(fā)現該參保人在2013-2019年同時(shí)參加溫州龍灣區城鄉居民醫療保險，上述醫療費用已于2018年11月6日在溫州市龍灣區辦理了報銷(xiāo)手續。

　　參保人王某微在已知《社保法》相關(guān)法律條款的前提下，故意謊稱(chēng)發(fā)票遺失，隱瞞已在溫州報銷(xiāo)醫療費用的事實(shí)，重復報銷(xiāo)騙取福州市醫保基金，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國刑法》有關(guān)規定，王某微涉嫌騙取醫療保障基金8619.63元，福州市醫保局依法追回被騙醫保基金并將該案件移送公安機關(guān)作進(jìn)一步偵查。

　　二、陳某某交通事故騙取醫保基金

　　2017年3月15日，漳州市參保人陳某某駕駛無(wú)號牌電動(dòng)三輪車(chē)與一位駕駛兩輪摩托車(chē)的男子發(fā)生碰撞，導致陳某某受傷及車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)調解，該男子一次性賠償陳某某3萬(wàn)元。事后，陳某某到醫院治療，謊稱(chēng)傷情為田里干活所致，由此又騙取原新農合報銷(xiāo)款1萬(wàn)余元。

　　2021年4月，漳州市醫保中心東山管理部在開(kāi)展意外傷害醫療費用核查時(shí)發(fā)現了陳某某涉嫌欺詐騙保的問(wèn)題線(xiàn)索，東山醫保局第一時(shí)間安排執法人員開(kāi)展調查取證，并封存報銷(xiāo)結算單及費用發(fā)票等重要物證。經(jīng)核查，參保人陳某某故意編造隱瞞交通事故及第三方責任，違規報銷(xiāo)醫療費用10028元。依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》有關(guān)規定，陳某某騙取醫保基金的行為涉嫌構成刑事犯罪，東山醫保局依法將涉案線(xiàn)索和物證移交公安部門(mén)進(jìn)行查處，被騙取的10028元醫保基金已全部追回。法院經(jīng)審理，判處陳某某拘役四個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金3千元人民幣。

　　三、李某、康某、許某、陳某、劉某虛構診療服務(wù)騙取醫保基金

　　經(jīng)查，2011年9月1日至2019年12月30日，李某被泉州市豐澤區城東街道衛生服務(wù)中心聘請為該中心口腔診室負責人，負責口腔診室日常經(jīng)營(yíng)管理。康某為口腔診室的職業(yè)醫師，負責給病人看病、員工工資計算和發(fā)放等。李某、康某在經(jīng)營(yíng)口腔診室的過(guò)程中，為防止病人到別處就醫并吸引更多病人前來(lái)就醫，以達到提高診室業(yè)績(jì)、增加自己及其他醫生收入的目的，伙同口腔診室醫生許某、陳某、劉某告知并接受病人使用家人或朋友的醫保卡報銷(xiāo)就診費用，通過(guò)采用偽造相關(guān)病歷、虛立就診項目的方式，虛構口腔診室提供醫療服務(wù)給病人家人或朋友的事實(shí)，騙取醫保基金合計74654.79元。

　　2021年6月22日，經(jīng)泉州市豐澤區人民法院審理，判決李某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年十個(gè)月，緩刑三年，并處罰金；判決康某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，緩刑二年，并處罰金；判決許某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個(gè)月，緩刑一年，并處罰金；判決陳某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個(gè)月，緩刑一年，并處罰金；判決劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金。泉州市醫保部門(mén)依法追回李某、康某等騙取的醫保基金74654.79元。

　　四、劉某持他人醫保卡就醫騙取醫保基金

　　劉某系泉州市城鄉居民醫保參保人，劉某在其丈夫陳某去世后，隱瞞事實(shí)，仍持陳某醫保卡多次到醫療機構就診，按原治療方案取藥，共產(chǎn)生6筆特殊門(mén)診費用，騙取醫保基金5799.74元。泉州市醫保部門(mén)依法追回被騙取的醫保基金，并于2021年6月7日將該案件線(xiàn)索移送鯉城公安分局調查處理。目前，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

　　五、陳某隱瞞參保人盧某交通事故受傷騙取醫保基金

　　盧某系泉州市城鄉居民醫保參保人。經(jīng)查，盧某的兒子陳某故意隱瞞參保人盧某交通事故及第三方責任事實(shí)，向醫保部門(mén)報銷(xiāo)應由第三方責任人承擔的醫療費用，騙取醫保基金14093.49元。泉州市醫保部門(mén)依法追回被騙取的醫保基金，并于2021年1月26日將該案件線(xiàn)索移送德化縣公安局調查處理。目前，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

　　六、邵某某冒名持卡騙取醫保基金

　　2019年5月至2020年7月，邵某某攜帶其父親的社保卡到三明市區某醫院就診，要求醫生開(kāi)具他克莫司膠囊，實(shí)際是給其妻使用，期間共騙取藥品金額60313.19元。邵某某的行為被發(fā)現后，退回了所騙取的60313.19元。該案經(jīng)公安機關(guān)調查，2021年7月14日，法院作出判決：邵某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年；并處罰金人民幣5000元。

　　七、聶某某、林某某隱瞞交通事故騙取醫保基金

　　三明市參保人員聶某某、林某某乘坐三輪車(chē)時(shí)發(fā)生交通事故，兩人隱瞞三輪車(chē)交通事故事實(shí)，謊稱(chēng)上山干活受傷，向醫保基金報銷(xiāo)應由第三方責任人承擔的醫療費用，其中林某某涉嫌騙取醫保基金12405.77元，聶某某涉嫌騙取醫保基金16767.53元。該案已移送公安機關(guān)查處，目前正在進(jìn)一步偵辦中。

　　八、毛某某、楊某某隱瞞外傷責任人騙取醫保基金

　　2020年12月，南平市松溪醫保局收到了12345便民服務(wù)平臺的一封信訪(fǎng)件，反映松溪縣某醫院違規收住有第三方責任人的交通事故病人。根據信訪(fǎng)內容，松溪醫保局立即組織稽核人員到該院開(kāi)展現場(chǎng)檢查，提取在該院就醫的387名疑似外傷患者名單交予松溪公安局交警大隊進(jìn)行比對。經(jīng)比對發(fā)現，參保人楊某在松溪縣某醫院住院治療時(shí)填寫(xiě)的《外傷性質(zhì)認定申請表》與事實(shí)不符，隨即對涉事人員毛某、楊某等人進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并做了筆錄，初步判定毛某、楊某涉嫌故意隱瞞第三方責任人騙取醫保基金。

　　2021年4月，松溪醫保局將毛某、楊某涉嫌騙取醫保基金案件線(xiàn)索移送松溪縣公安局作進(jìn)一步調查處理。經(jīng)查，2019年12月18日，被告人毛某駕駛二輪摩托車(chē)，載其妻楊某和女兒，在松溪縣工農東路路段與朱某駕駛的電動(dòng)三輪車(chē)發(fā)生碰撞，事故造成楊某左腿受傷，經(jīng)松溪縣公安局交警大隊認定，朱某負事故的全部責任。但是，毛某、楊某卻故意隱瞞交通事故真相，謊稱(chēng)楊某是在家中摔傷，并在松溪縣某醫院住院治療，騙取醫保基金13827.18元。

　　松溪縣人民法院經(jīng)審理作出判決：被告人毛某因詐騙罪被判處拘役六個(gè)月，緩刑八個(gè)月，并處罰金人民幣2000元；被告人楊某因詐騙罪被判處拘役五個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金人民幣1500元。同時(shí)南平市醫保部門(mén)根據《醫療保障基金使用監督管理條例》相關(guān)規定，追回被騙取的醫保基金13827.18元。