省醫保局于4月在全省范圍內開(kāi)展“織密基金監管網(wǎng) 共筑醫保防護線(xiàn)”為主題的醫保基金監管集中宣傳月活動(dòng)。我局將以此次集中宣傳月活動(dòng)為契機，分期曝光醫保基金監管典型案例，提升社會(huì )對各類(lèi)欺詐騙保行為的識別能力，構建全社會(huì )參與醫保基金監管的良好氛圍。2022年第一期典型案例具體如下：
一、廈門(mén)市思明康祝門(mén)診部騙保案
2020年4月，廈門(mén)市醫保局通過(guò)醫保大數據分析及視頻監控，發(fā)現廈門(mén)思明康祝門(mén)診部存在參保人就診時(shí)間過(guò)短、未做診療項目等疑似違規特征，涉嫌虛構理療項目，遂將該線(xiàn)索及相關(guān)證據材料移交公安機關(guān)進(jìn)一步偵辦。2020年8月，廈門(mén)思明康祝門(mén)診部因涉嫌醫保違規被廈門(mén)市公安局湖里分局立案調查。經(jīng)查，廈門(mén)思明康祝門(mén)診部中醫科醫生胡某山為參保人提供的診療服務(wù)與醫保收費記錄不符，涉嫌虛構理療項目騙取醫保基金218673元。
依據《中華人民共和國刑法》，2021年9月13日，廈門(mén)湖里區人民法院作出如下判決：胡某山犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣五萬(wàn)元。依據《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)協(xié)議》《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)單位醫保服務(wù)人員信用記分操作細則》等相關(guān)規定，廈門(mén)市醫保部門(mén)對涉案醫療機構作出如下處理：一是暫停相關(guān)違規科室醫保服務(wù)協(xié)議；二是追回違規使用的醫保基金218673元；三是對涉案的醫保服務(wù)人員信用記分并暫停醫保服務(wù)權限。
二、廈門(mén)集美康城綜合門(mén)診部違規案
2021年4月，廈門(mén)市醫保局通過(guò)大數據分析，發(fā)現集美康城綜合門(mén)診部醫保數據存在異常。醫保部門(mén)通過(guò)現場(chǎng)檢查相關(guān)儀器設備、調取相關(guān)材料、對有關(guān)人員進(jìn)行筆錄等方式對該門(mén)診部開(kāi)展現場(chǎng)調查。經(jīng)查，該門(mén)診部存在違反醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格規范收費、醫師醫保服務(wù)口令外借等違規行為，涉及醫保基金464385.26元。
依據《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)協(xié)議》《廈門(mén)市基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)單位醫保服務(wù)人員信用記分操作細則》等相關(guān)規定，2021年6月25日，廈門(mén)市醫保局對集美康城綜合門(mén)診部作出如下處理：一是暫停醫保服務(wù)協(xié)議；二是追回違規使用醫保基金464385.26元；三是對所涉醫保服務(wù)人員信用記分并暫停醫保服務(wù)權限。
三、泉州成功醫院違規案
2021年1月15日，泉州市醫保局鯉城分局在開(kāi)展專(zhuān)項檢查時(shí)，通過(guò)數據分析、電話(huà)回訪(fǎng)、筆錄問(wèn)詢(xún)、病歷核查等方式查實(shí)：泉州成功醫院存在未經(jīng)備案到安溪縣魁斗鎮奇觀(guān)村開(kāi)展義診活動(dòng)，吸引13名存在眼科疾病并有住院意向的患者住院治療，多收心電事件記錄費用，超醫保限定支付范圍報銷(xiāo)非布司他等違約情形，共涉及醫保基金54128.51元。
依據《泉州市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫保中心鯉城分中心對該院采取發(fā)放“黃牌”并約談，拒付違規醫保基金費用54128.51元，同時(shí)收取違約金108144.12元。
四、德化瓷都醫院違規案
2020年6月29日，泉州市醫保中心德化分中心組織稽核人員到德化瓷都醫院開(kāi)展日常檢查，查實(shí)該院將診療項目“電動(dòng)牽引”串換為“三維快速牽引”進(jìn)行收費，并違規納入醫保結算，涉及醫保基金45177.20元。
依據《泉州市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫保中心德化分中心對該院發(fā)放“警示函”，拒付所涉違規醫保基金并收取違約金共計90354.40元。
五、永安仁德中醫醫院違規案
2020年12月29日，三明市醫保部門(mén)組織開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構專(zhuān)項治理“回頭看”工作時(shí)，查實(shí)永安仁德中醫醫院存在重復收費、掛床住院、虛構診療項目等違規行為。其中，重復收費、不合理收費，涉及違規醫保基金47973.86元；掛床住院，涉及違規金額18327元；虛構診療項目，涉及違規金額3820元；理療科助理醫師付某清違規使用執業(yè)醫師王某源工號開(kāi)展診療活動(dòng)。
依據《三明市基本醫療保障定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議》等相關(guān)文件規定，三明市醫保部門(mén)作出如下處理：一是涉及重復收費、不合理收費的違規費用予以拒付，共計47973.86元；二是追回涉及掛床住院的違規費用（醫療總費用）18327元，并處以1倍違約金，共計36654元；三是追回涉及虛構診療項目的違規費用3820元，并處以2倍違約金，共計11460元；四是暫停王某源醫師的醫保醫師權限1個(gè)月，將付某清助理醫師違規行為記入醫保信用檔案管理系統；五是暫停仁德中醫醫院醫保結算權限1個(gè)月。
六、莆田東方醫院醫師違規案
2020年7月，莆田市醫保局開(kāi)展全市交叉檢查時(shí)，查實(shí)莆田東方醫院于2019年8月聘請的康復醫師鄭某賢，其執業(yè)注冊地點(diǎn)為廣東省揭陽(yáng)市某醫院，卻在莆田東方醫院開(kāi)展診療活動(dòng)，共涉及醫療費用358090元。
依據《莆田市醫保定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》，莆田市醫保局依法追回違規醫療費用358090元，同時(shí)將鄭某賢執業(yè)情況抄告衛健部門(mén)。2021年9月，莆田市城廂區衛健局對該醫院依法予以處理。
七、武夷山第二醫院違規案
2021年7月，南平市醫保局在開(kāi)展醫保基金監管專(zhuān)項檢查時(shí)，查實(shí)武夷山第二醫院存在藥品、診療項目超目錄限用范圍、低標準入院、超標準收費、多收費、收取非除外內容耗材費用等問(wèn)題，涉及違規金額98887.91元。
依據《2021年南平市非公立醫療機構醫療服務(wù)醫保支付協(xié)議》有關(guān)規定，南平市醫保局對該院作出如下處理：一是追回違規費用98887.91元；二是對武夷山第二醫院主要負責人進(jìn)行約談，責令限期整改。
八、松溪艾氏醫院違規案
2021年6月，南平市醫保局根據匿名舉報線(xiàn)索開(kāi)展現場(chǎng)檢查，查實(shí)松溪艾氏醫院存在不具備相關(guān)資質(zhì)開(kāi)展相應等級手術(shù)、未按適應癥用藥且無(wú)病程記錄、檢驗套高收費、不合理檢查等問(wèn)題，涉及違規金額167852.67元。
依據《2021年南平市非公立醫療機構醫療服務(wù)醫保支付協(xié)議》有關(guān)規定，南平市醫保局對該院作出如下處理：一是追回違規費用167852.67元；二是對松溪艾氏醫院主要負責人進(jìn)行約談，責令限期整改。
九、霞浦縣春暉護理院騙保案
2020年7月1日，霞浦醫保局接到舉報線(xiàn)索，反映霞浦春暉護理院涉嫌檢驗科外包、部分住院人員掛床、冒名住院等違規診療行為。寧德市醫保中心和霞浦醫保局組織稽核人員通過(guò)現場(chǎng)查閱進(jìn)銷(xiāo)存臺賬、電話(huà)隨訪(fǎng)、找經(jīng)辦人問(wèn)詢(xún)等方式對春暉護理院展開(kāi)稽核。經(jīng)查，春暉護理院存在部分“進(jìn)、銷(xiāo)、存”臺賬不相符的情況，涉及醫保基金22557.40元；護士范某英在其丈夫住院期間，冒用丈夫的醫囑做檢查，涉及醫保基金4616.59元；放射科技師鄭某康在拍片過(guò)程中，未核對患者身份信息，造成他人冒名拍攝DR；7名住院患者的血液標本送檢存在冒名頂替問(wèn)題，涉及醫保基金106086.58元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《福建省醫療保障基金稽核實(shí)施辦法》等相關(guān)規定，霞浦醫保局作出如下處理決定：一是針對范某英冒名檢查問(wèn)題，暫停其醫保卡實(shí)時(shí)結算功能三個(gè)月，并拉入醫保誠信體系“黑名單”，追回醫保基金4616.59元。二是針對鄭某康在診療過(guò)程中，未核對住院患者身份信息，造成他人冒名檢查問(wèn)題，暫停放射科醫保結算報銷(xiāo)三個(gè)月。三是針對該院降低住院標準收治病人、血液標本送檢存在冒名頂替問(wèn)題，暫停檢驗科醫保結算報銷(xiāo)三個(gè)月，拒付7名住院患者的醫保基金支付金額106086.58元。四是針對檢驗科部分檢查項目“進(jìn)、銷(xiāo)、存”不相符問(wèn)題，拒付相關(guān)檢驗項目醫保基金支付金額22557.40元。
掃一掃在手機上查看當前頁(yè)面
閩公網(wǎng)安備35010202000953號