省醫保局于4月在全省范圍內開(kāi)展“織密基金監管網(wǎng) 共筑醫保防護線(xiàn)”為主題的醫保基金監管集中宣傳月活動(dòng)。我局將以此次集中宣傳月活動(dòng)為契機，分期曝光醫保基金監管典型案例，提升社會(huì )對各類(lèi)欺詐騙保行為的識別能力，構建全社會(huì )參與醫保基金監管的良好氛圍。2022年第二期典型案例具體如下：
一、福州市倉山區趙某超量開(kāi)藥倒賣(mài)案
2021年6月，福州市醫保局在開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項檢查中，發(fā)現福州市城鎮職工基本醫療保險參保人趙某等9人在多家基層醫療機構頻繁就醫并超量開(kāi)具藥品的線(xiàn)索。經(jīng)查，趙某為謀取非法利益，與辦有特殊病種的陳某娜、郭某檢、鄭某武、陳某英、王某江、劉某珍、林某明、商某蓉等8名城鎮職工基本醫療保險參保人商量，利用特殊病種購買(mǎi)藥品有高額補貼的醫保政策，由趙某持上述人員醫保卡至多家醫療機構超量開(kāi)藥再低價(jià)出售，所得贓款予以瓜分，共騙取醫保基金313636.72元。2021年6月30日，福州市醫保局將案件線(xiàn)索移交公安機關(guān)。
依據《中華人民共和國刑法》，2021年11月19日，福州市倉山區人民法院作出判決，趙某犯詐騙罪，判處有期徒刑六年，并處罰金二萬(wàn)元人民幣；責令趙某退出違法所得，返還給國家醫保統籌基金賬戶(hù)。依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《福州市醫療保障行政處罰裁量標準（〈中華人民共和國社會(huì )保險法〉部分）》等規定，福州市醫保局對陳某娜、郭某檢、鄭某武、陳某英、王某江、劉某珍、林某明、商某蓉等8人予以立案調查。
二、福州市連江縣蘭某文隱瞞工傷騙取醫保基金案
2021年5月25日，福州市醫保中心連江管理部收到群眾舉報，反映連江縣城鄉居民基本醫療保險參保人蘭某文涉嫌虛假陳述外傷事實(shí)騙取醫保基金。經(jīng)查，2019年7月23日，蘭某文在工地架上進(jìn)行樓梯施工作業(yè)過(guò)程中因操作不慎從高處跌落受傷。在申請醫保報銷(xiāo)時(shí)，蘭某文隱瞞工傷事實(shí)，謊編受傷原因為：“在家焊梯子時(shí)不小心從兩米多高摔下來(lái)，與工傷無(wú)關(guān)”。2019年7月23日至2020年7月3日期間，蘭某文因外傷多次進(jìn)行門(mén)診、住院治療，共享受醫保基金報銷(xiāo)23968.14元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》，福州市連江醫保局將案件移送連江縣公安局刑偵大隊，并追回全部醫保基金23968.14元。
三、福清市林某城隱瞞第三方責任騙取醫保基金案
2021年6月，福州市福清醫保局在開(kāi)展2021年打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)中，通過(guò)對外傷病人報銷(xiāo)數據與交通事故報警記錄進(jìn)行核查比對，發(fā)現福清市城鄉居民基本醫療保險參保人林某城涉嫌隱瞞第三方責任騙取醫保基金。經(jīng)查，2020年3月3日，林某城駕駛摩托車(chē)與薛某愛(ài)駕駛的摩托車(chē)發(fā)生相撞，造成林某城右肩部受傷，兩輛摩托車(chē)不同程度受損。林某城與薛某愛(ài)達成口頭調解協(xié)議，約定由薛某愛(ài)賠償林某城醫藥費的60%，每月300元分期支付。2020年3月11日及4月23日，林某城兩次就診福清市醫院，在申請醫保報銷(xiāo)時(shí)，其故意隱瞞第三方責任人，謊稱(chēng)自己騎車(chē)不慎摔傷，合計騙取醫保基金9844.19元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》，福清醫保局將案件線(xiàn)索移交福清市公安局。2021年7月22日，林某城主動(dòng)將騙取的醫保報銷(xiāo)款9844.19元退回到福州市醫保中心福清管理部賬戶(hù)。鑒于林某城犯罪情節輕微，有自首情節且認罪認罰，2021年10月15日，福清市人民檢察院對林某城作出不予起訴決定。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《福州市醫療保障行政處罰裁量標準（〈中華人民共和國社會(huì )保險法〉部分）》等規定，2022年3月18日，福州市醫保局對林某城處騙取基金金額9844.19元二倍的罰款計19688.38元。
四、廈門(mén)市張某華騙取醫保基金案
2019年11月5日，廈門(mén)市醫保局接到舉報線(xiàn)索，反映廈門(mén)市城鄉居民基本醫療保險參保人張某華在某定點(diǎn)醫療機構冒用他人醫保卡刷卡取藥。該舉報人同時(shí)向公安機關(guān)報警。經(jīng)查，2019年9月至11月期間，張某華冒用他人醫保卡，在廈門(mén)市多家定點(diǎn)醫療機構以非法占有為目的，虛假就診套取藥品，騙取醫保基金合計15,168.02元。
依據《中華人民共和國刑法》，2020年6月15日，廈門(mén)市思明區人民法院對該案作出判決，張某華犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，并處罰金人民幣五千元，退賠廈門(mén)市醫保中心醫保基金共計15,168.02元。目前，該案所涉醫保基金已全部追回。
五、廈門(mén)市廖某等4人騙取醫保基金案
2019年3月，廈門(mén)市醫保局通過(guò)大數據分析，發(fā)現廈門(mén)市城鄉居民基本醫療保險參保人廖某伙同孫某、陳某、黃某4名參保人使用本人及他人醫保卡到多家定點(diǎn)醫療機構開(kāi)取醫保高值藥品倒賣(mài)獲利的違規線(xiàn)索。經(jīng)廈門(mén)市醫保局與廈門(mén)市公安局聯(lián)合調查，查實(shí)廖某等4人為牟取非法利益利用醫保卡騙開(kāi)、多開(kāi)各類(lèi)醫保藥品后出售獲利，共騙取醫保基金52138元。2020年1月，廈門(mén)市醫保局聯(lián)合公安機關(guān)現場(chǎng)抓捕廖某等4名犯罪嫌疑人，4人對犯罪事實(shí)供認不諱。
依據《中華人民共和國刑法》，2020年12月16日，廈門(mén)湖里區人民法院作出如下判決：1.被告人廖某犯詐騙罪，判處拘役五個(gè)月，緩刑十個(gè)月，并處罰金人民幣九千元；2.被告人孫某犯詐騙罪，判處拘役六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣一萬(wàn)二千元；3.被告人陳某犯詐騙罪，判處拘役七個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣一萬(wàn)五千元；4.被告人黃某犯詐騙罪，判處拘役七個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣一萬(wàn)七千元。該案所涉醫保基金52138元已全部追回并返還廈門(mén)市醫保中心基金賬戶(hù)。
六、漳州市陳某芳隱瞞交通事故第三方責任騙取醫保基金案
2021年4月，漳州市醫保中心東山分中心在開(kāi)展意外傷害醫療費用核查時(shí)，發(fā)現東山縣城鄉居民基本醫療保險參保人陳某芳涉嫌隱瞞交通事故及第三方責任騙取醫保基金的問(wèn)題線(xiàn)索。經(jīng)查，陳某芳于2017年3月15日在東山縣562縣道發(fā)生交通事故受傷并獲得第三方一次性賠償。2017年3月18日至3月29日，陳某芳在909醫院住院治療。住院期間，其隱瞞交通事故事實(shí)以“自己摔傷”為由違規報銷(xiāo)醫保基金10028元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國刑法》等有關(guān)規定，東山醫保部門(mén)作出如下處理：一是追回陳某芳違規報銷(xiāo)的醫保基金10028元；二是將案件線(xiàn)索及物證移交當地公安機關(guān)。2021年8月13日，東山縣人民法院判處被告人陳某芳犯詐騙罪，拘役四個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金人民幣三千元。
七、泉州市劉某地涉嫌變造票據重復報銷(xiāo)騙取醫保基金案
2021年5月，泉州市醫保局安溪分局在對省醫保局移交疑似重復報銷(xiāo)數據開(kāi)展核查中，發(fā)現安溪縣城鄉居民基本醫療保險參保人劉某地在深圳和泉州兩地重復參加醫保。經(jīng)查，2018年5月至2020年8月，劉某地在深圳第三人民醫院辦理住院或特殊門(mén)診進(jìn)行即時(shí)刷卡結算后，隱瞞其在深圳醫保報銷(xiāo)的事實(shí)，采取遮蓋重要字眼、修改部分內容等方式變造醫療費票據，并持變造后的醫療費票據到安溪縣醫保窗口重復報銷(xiāo)，涉嫌騙取醫保基金314816.77元。
依據《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國社會(huì )保險法》《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》等有關(guān)規定，泉州市醫保局安溪分局于2021年6月28日將該案件線(xiàn)索依法移送安溪縣公安機關(guān)。目前，該案處于審查起訴階段。
八、莆田市薛某清等12人騙取醫保基金案
2020年3月，莆田市醫保局接到群眾舉報，反映有團伙專(zhuān)門(mén)組織建檔立卡貧困人員、低保戶(hù)、血透、慢性特殊病種病人，到各大醫院套取尿毒癥、高血壓、糖尿病等門(mén)診特殊病種的藥品用于倒賣(mài)獲利。經(jīng)莆田市醫保局與莆田市公安局聯(lián)合調查，查實(shí)薛某清等12人為牟取非法利益利用醫保卡騙開(kāi)、多開(kāi)各類(lèi)醫保藥品后出售獲利，共騙取醫保基金2177431.13元。2020年5月，莆田市公安局荔城分局對嫌疑人進(jìn)行收網(wǎng)抓捕行動(dòng)。
依據《中華人民共和國刑法》，2021年3月，莆田市荔城區人民法院依法對12名涉案人員進(jìn)行審判，以犯詐騙罪，非法經(jīng)營(yíng)罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪等，分別判處上述人員拘役或有期徒刑，刑期為五個(gè)月至十一年不等，并處罰金。
2021年11月，莆田市中級人民法院作出二審判決：1.被告人薛某清犯詐騙罪、非法經(jīng)營(yíng)罪判處有期徒刑十一年，并處罰金人民幣二十萬(wàn)元；2.被告人凌某玉犯詐騙罪、非法經(jīng)營(yíng)罪判處有期徒刑十一年，并處罰金人民幣二十萬(wàn)元；3.被告人林某雄犯詐騙罪、非法經(jīng)營(yíng)罪判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣十六萬(wàn)元；4.被告人林某犯非法經(jīng)營(yíng)罪、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑二年三個(gè)月，并處罰金人民幣六萬(wàn)元；5.被告人王某新犯詐騙罪判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金人民幣一萬(wàn)五千元；6.被告人林某興犯詐騙罪判處有期徒刑一年六個(gè)月，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金人民幣一萬(wàn)五千元；7.被告人陳某忠犯詐騙罪判處有期徒刑一年一個(gè)月，緩刑一年一個(gè)月，并處罰金人民幣八千元；8.被告人龔某欽犯詐騙罪判處有期徒刑一年，緩刑一年，并處罰金人民幣四千元；9.被告人朱某連犯詐騙罪判處有期徒刑一年，緩刑一年，并處罰金人民幣六千元；10.被告人劉某蓮犯詐騙罪判處拘役六個(gè)月，緩刑六個(gè)月，并處罰金人民幣四千元；11.被告人徐某英犯詐騙罪判處拘役五個(gè)月，緩刑五個(gè)月，并處罰金人民幣三千元；12.被告人傅某其犯詐騙罪判處拘役五個(gè)月，緩刑五個(gè)月，并處罰金人民幣三千元。法院同時(shí)責令薛某清等人員將違法所得人民幣2177431.13元退還至莆田市醫保基金賬戶(hù)。目前，后續退款追繳工作正依法開(kāi)展。
九、莆田市蔡某蘭利用他人身份騙取醫保待遇案
2020年7月，莆田市醫保局接到群眾舉報，反映蔡某華及妻子李某寧違規刷卡的線(xiàn)索。經(jīng)查，莆田市涵江區江口鎮新墩村村民蔡某華及妻子李某寧系建檔立卡貧困人口，二人均已申請了高血壓、糖尿病門(mén)診特殊病種。2020年5月30日至6月13日期間，涵江區中醫院收費處收費員蔡某蘭（系蔡某華的侄女）母親薛某因膽囊炎合并胰腺炎綜合癥發(fā)病到該院救治。因李某寧系建檔立卡貧困人口、城鄉低保對象，其醫療費用報銷(xiāo)比例高于普通居民的報銷(xiāo)比例，蔡某蘭遂使用李某寧的醫保卡為其母親辦理住院，共產(chǎn)生醫療總費用15932.51元，醫保報銷(xiāo)金額15736.11元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》，2020年10月，莆田市醫保局追回該案所涉全部醫保費用15736.11元，并將線(xiàn)索移送紀檢部門(mén)，同時(shí)向涵江區衛健局通報該情況。紀檢部門(mén)隨即將該線(xiàn)索移送公安機關(guān)。2021年8月，莆田市公安局涵江分局以涉嫌詐騙罪進(jìn)行立案，并于2022年2月移送涵江區檢察院。涵江區檢察院于2022年3月1日對蔡某蘭作出不起訴決定。2022年3月20日，莆田市公安局涵江分局根據《中華人民共和國治安管理處罰法》，對蔡某蘭處以行政拘留五日的處罰。
十、南平市張某龍隱瞞第三方責任人騙取醫保基金案
2020年12月，南平市松溪醫保局根據舉報線(xiàn)索對松溪縣艾氏醫院開(kāi)展現場(chǎng)檢查時(shí)，發(fā)現參保人蔡某珠在該院住院治療時(shí)填寫(xiě)的《外傷性質(zhì)認定申請表》與事實(shí)不符。經(jīng)查，2019年4月，何某明駕駛摩托車(chē)撞傷蔡某珠，隨后蔡某珠在松溪縣艾氏醫院住院治療。何某明的女婿張某龍在為蔡某珠辦理住院手續時(shí)，故意隱瞞外傷第三方責任人，以蔡某珠不慎摔傷為由申請醫保結算，共騙取醫保基金12347.33元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等相關(guān)規定，2021年5月，松溪醫保局將該案件線(xiàn)索移交松溪縣公安局。2021年10月，松溪縣公安局以張某龍涉嫌詐騙罪向松溪縣人民檢察院移送。鑒于張某龍犯罪情節輕微，具有自首、認罪認罰、全部退贓情節，松溪縣人民檢察院決定對張某龍不起訴。2021年12月，松溪縣公安局根據《中華人民共和國治安管理處罰法》，對張某龍處以行政拘留十四日的處罰。目前，該案涉及的醫保基金12347.33元已全部追回。
十一、上杭縣白砂中心衛生院收費員唐某違規套取醫保基金案
2021年7月，龍巖市上杭醫保局在日常稽核工作中，發(fā)現上杭縣白砂中心衛生院部分參保人的普通門(mén)診費用報銷(xiāo)情況存在異常。上杭醫保局調查核實(shí)，該院收費員唐某2020年1月至2021年6月期間利用擔任該院收費員的便利條件，多次違規使用其他參保人的醫保卡為現金結算的患者進(jìn)行醫保結算，套取醫保費用累計12169.82元。
依據《龍巖市基本醫療保障定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》，上杭醫保管理部追回該案所涉醫保基金12169.82元，并將問(wèn)題線(xiàn)索移交紀檢監察部門(mén)處理。2021年12月13日，紀檢監察部門(mén)給予唐某政務(wù)記大過(guò)處分，并調離收費員崗位。
十二、龍巖市長(cháng)汀縣彭某冒名就醫騙取醫保基金案
2021年7月16日，長(cháng)汀醫保局接到審計部門(mén)移交的線(xiàn)索，反映龍巖市城鄉居民基本醫療保險參保人彭某在其丈夫黃某死亡后，冒用黃某名義就醫。經(jīng)查，彭某丈夫黃某于2020年5月12日死亡，但彭某在2020年5月1日至2020年8月31日期間共計12次冒用黃某醫保卡于長(cháng)汀縣皮膚病防治院就診，共發(fā)生醫療總費用820.11元，醫保基金支付合計300元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》，長(cháng)汀醫保局責令彭某退回騙取的醫保基金300元，處騙取金額300元二倍的罰款計600元。
十三、寧德福鼎市費某云、廖某梅隱瞞第三方責任人騙取醫保基金案
2021年8月10日，寧德市醫保中心福鼎管理部接到舉報線(xiàn)索，反映福鼎市城鄉居民基本醫療保險參保人廖某梅及費某云涉嫌騙取醫保基金。福鼎管理部稽核科工作人員對廖某梅醫保費用報銷(xiāo)情況進(jìn)行檢查，對費某云、廖某梅進(jìn)行詢(xún)問(wèn)調查。經(jīng)查，2021年6月30日，廖某梅受雇于林某丁到太姥山鎮某茶廠(chǎng)進(jìn)行廠(chǎng)房翻新，不慎從房頂跌落，導致右根骨骨折，送至福安閩東醫院就醫。林某丁的妻子費某云在填寫(xiě)《寧德市基本醫療報銷(xiāo)外傷病人住院治療申請表》時(shí)謊稱(chēng)廖某梅采茶跌倒受傷，申請辦理城鄉居民醫保報銷(xiāo)事宜。廖某梅于2021年6月30日至2021年7月27日在閩東醫院住院，期間住院治療費用28806.4元，醫保基金共計支付12223.48元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，2021年8月31日，福鼎管理部將該案移送福鼎市公安局進(jìn)一步調查。目前該案處于審查起訴階段，該案所涉醫保基金待案件處理結束后追回。
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