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　　省醫保局于4月在全省范圍內開(kāi)展“織密基金監管網(wǎng) 共筑醫保防護線(xiàn)”為主題的醫保基金監管集中宣傳月活動(dòng)。我局將以此次集中宣傳月活動(dòng)為契機，分期曝光醫保基金監管典型案例，提升社會(huì )對各類(lèi)欺詐騙保行為的識別能力，構建全社會(huì )參與醫保基金監管的良好氛圍。2022年第三期典型案例具體如下：

　　一、晉江市泰生大藥房有限公司成功分店違規提供醫保結算案

　　2020年8月7日，泉州市醫保中心晉江分中心稽核人員到晉江市泰生大藥房有限公司成功分店開(kāi)展日常檢查，通過(guò)調取藥店刷卡結算影像、篩查數據、詢(xún)問(wèn)參保人等方式，查實(shí)該藥店為非定點(diǎn)零售藥店違規提供醫保結算，涉及違規金額827元。

　　依據《泉州市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理服務(wù)協(xié)議》，泉州市醫保中心晉江分中心對該藥店作出如下處理決定：一是發(fā)放“紅牌”，拒付相關(guān)違規金額并收取違約金共計2481元；二是解除醫保服務(wù)協(xié)議，3年內不再受理其醫保定點(diǎn)申請。

　　二、南平市延平區益春堂藥店違規案

　　2021年5月，南平市醫保中心延平管理部在開(kāi)展日常稽核時(shí)，查實(shí)延平區益春堂藥店存在未按實(shí)上傳醫保端數據、副食品上架（無(wú)健字號的中國勁酒上架）、處方簽章不全、藥師不在崗等問(wèn)題。

　　依據《南平市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規定，南平市醫保中心延平管理部對該藥店作出如下處理決定：中止醫保定點(diǎn)協(xié)議180日（2021年6月3日至2021年11月30日），并扣該定點(diǎn)零售藥店醫療服務(wù)質(zhì)量考核分10分。

　　三、福安市康康醫藥有限公司違規套刷醫保基金案

　　2021年5月25日，寧德市醫保檢查組在對福安市康康醫藥有限公司檢查中，發(fā)現該藥店醫保系統銷(xiāo)售金額比該公司藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”臺賬資金多出170086元。經(jīng)查，該藥店存在利用參保人空刷醫保卡套取醫保基金的行為。參保人在手機上生成電子醫保碼后，通過(guò)微信發(fā)送給該藥店銷(xiāo)售人員。銷(xiāo)售人員在醫保系統按照一定金額輸入相應藥品和數量后，用參保人發(fā)送來(lái)的電子醫保碼進(jìn)行掃描確認，最后每筆按10%收取傭金，將90%的現金以微信方式轉還給參保人。

　　依據2021年《寧德市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》及有關(guān)規定，福安管理部對福安市康康醫藥有限公司作出如下處理：一是對該藥店一次記12分，終止醫保服務(wù)協(xié)議，三年內不再受理其醫保定點(diǎn)申請。二是責令退回違規費用170086元。

　　四、福安市洋邊安康藥店違規提供醫保結算案

　　2021年12月，寧德市醫保中心福安管理部接到舉報線(xiàn)索，反映福安市洋邊安康藥店為非醫保定點(diǎn)醫藥機構刷卡。福安管理部通過(guò)提取福安市洋邊安康藥店視頻影像，發(fā)現醫保刷卡疑點(diǎn)明細90筆。2021年12月20日，福安管理部組織檢查組通過(guò)抽查比對該店進(jìn)銷(xiāo)存臺賬和醫保刷卡結算數量、問(wèn)詢(xún)調查藥店工作人員的方式開(kāi)展現場(chǎng)稽核。經(jīng)查，該定點(diǎn)藥店存在為其他非定點(diǎn)醫藥機構或個(gè)人代刷卡的違規行為，同時(shí)還存在進(jìn)銷(xiāo)存臺賬不符、將營(yíng)養保健品使用醫保卡結算的違規行為，涉及醫保費用30085.79元。

　　依據2021年《寧德市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》及有關(guān)規定，福安管理部作出如下處理決定：一是解除與該定點(diǎn)藥店的醫保服務(wù)協(xié)議，三年內不再簽訂。二是追回該藥店違規醫保費用30085.79元。三是對該藥店違規行為記分扣分18分，納入年終考核評分，藥店信用等級評為E級。四是對主體藥店的主要負責人陳某華、直接責任人林某清作出5年內不得從事醫保相關(guān)活動(dòng)的處理。

　　五、詔安燈火網(wǎng)絡(luò )服務(wù)有限責任公司騙取生育津貼案

　　2021年2月26日，漳州市醫保中心詔安分中心在詔安燈火網(wǎng)絡(luò )服務(wù)有限責任公司申報領(lǐng)取黃某群生育津貼時(shí)發(fā)現疑點(diǎn)。詔安分中心通過(guò)上門(mén)稽核、問(wèn)詢(xún)調查該公司相關(guān)人員以及發(fā)函稅務(wù)部門(mén)和市場(chǎng)監管部門(mén)協(xié)查等方式查實(shí)，參保人黃某群、沈某妹等6人系掛靠詔安燈火網(wǎng)絡(luò )服務(wù)有限責任公司繳納職工基本醫療保險和生育險，與該公司不存在勞動(dòng)關(guān)系。2021年2月26日，該公司負責人沈某在漳州市醫保中心詔安分中心醫保服務(wù)窗口代黃某群申報領(lǐng)取生育津貼35750元。3月25日，沈某在代沈某妹申報生育津貼報銷(xiāo)時(shí)，詔安分中心及時(shí)發(fā)現，拒絕給予報銷(xiāo)。

　　依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》，詔安醫保部門(mén)作出如下處理：一是追回已發(fā)放的生育津貼35750元；二是將案件線(xiàn)索移送至詔安縣公安局。2021年9月30日，詔安縣人民法院以詐騙罪判處該公司負責人沈某有期徒刑一年，并處罰金人民幣8000元。