2021年以來(lái),我省醫保部門(mén)按照國家醫保局和省紀委監委“點(diǎn)題整治”工作部署，會(huì )同公安、衛健等部門(mén)開(kāi)展打擊“假病人、假病情、假票據”欺詐騙保行為專(zhuān)項整治行動(dòng)，取得了顯著(zhù)成效。截至今年10月底，全省查出涉嫌“三假”案件75例，總涉案金額達數億元，目前已追回2千多萬(wàn)元，相關(guān)案件正在進(jìn)一步偵辦中。為持續鞏固基金監管高壓態(tài)勢，對“三假”欺詐騙保行為形成有力震懾，我局選取了14起違法違規使用醫保基金典型案例，現予以曝光：
一、福州市劉某某、林某騙保案
2022年3月，福州市醫保局通過(guò)構建算法模型對2019年以來(lái)醫保結算數據進(jìn)行篩查，發(fā)現劉某某、林某等多名參保人長(cháng)期存在同日內持多張醫保卡在多家醫療機構就診開(kāi)藥的異常行為，涉嫌團伙倒賣(mài)藥品。當地醫保部門(mén)高度重視，立即與當地公安機關(guān)取得聯(lián)系。公安機關(guān)隨即成立案件工作專(zhuān)班并列入專(zhuān)案辦理。8月19日和9月19日，公安機關(guān)在福州、湖南婁底、江蘇揚州、無(wú)錫等地進(jìn)行統一集中收網(wǎng)，成功摧毀以劉某某（福州）、姜某（江蘇）和林某（福州）、衡某某（江蘇揚州）為首的兩個(gè)醫保詐騙及掩飾、隱瞞犯罪所得犯罪團伙，抓獲目標嫌疑人36人，查獲藥品存儲窩點(diǎn)12處，現場(chǎng)查扣包括腦心通、拜新同等500余種醫保藥品共計3.8萬(wàn)余盒，涉案金額上億元。目前，案件正在進(jìn)一步審理中。
二、廈門(mén)市杜某騙保案
2020年6月，廈門(mén)市醫保部門(mén)工作人員通過(guò)大數據分析、視頻監控調查等方式，發(fā)現湖里友誼門(mén)診部中醫科醫生杜某存在虛開(kāi)醫保項目、虛假治療、偽造治療假象躲避監管等行為，涉嫌欺詐騙保。醫保部門(mén)立刻收集固定相關(guān)證據，并將案件情況及相關(guān)證據材料移交公安部門(mén)。2021年5月，杜某因涉嫌欺詐騙保被公安機關(guān)抓獲。經(jīng)查，2019年8月至2020年9月，杜某在門(mén)診部負責人的指使下，勾結參保人員虛開(kāi)診療項目、虛假治療，詐騙醫保基金共計人民幣1,753,138.76元。
依照《中華人民共和國刑法》，2022年2月，經(jīng)廈門(mén)市湖里區人民法院審理，依法判決被告人杜某犯詐騙罪，判處有期徒刑四年二個(gè)月，并處罰金人民幣三萬(wàn)元。杜某退繳的違法所得發(fā)還醫保部門(mén)，并責令其及其他涉案人員繼續履行退賠責任。
三、廈門(mén)市楊某某騙保案
2020年6月，廈門(mén)市醫保部門(mén)工作人員通過(guò)大數據分析、視頻監控調查等方式，發(fā)現參保人楊某某及其家人在廈門(mén)市多家定點(diǎn)醫療機構虛構理療項目套取醫保基金，涉嫌欺詐騙保。醫保部門(mén)立刻固定相關(guān)證據，并將案件情況及相關(guān)證據材料移交公安機關(guān)。2021年5月，楊某某因涉嫌欺詐騙保被公安機關(guān)抓獲。經(jīng)查，楊某某為牟取非法利益，2019年至2021年1月在廈門(mén)市多家門(mén)診部以參保人身份伙同門(mén)診部醫生等人，以虛構理療項目方式騙取醫保基金共計人民幣101,986.1元（其中3873.87元尚未結算）。
依照《中華人民共和國刑法》，2022年5月，經(jīng)廈門(mén)市湖里區人民法院審理，依法判決被告人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣一萬(wàn)元。目前，損失的醫保基金98,112.23元已全部追回。
四、漳州市詔安同康醫院違規案
2022年4月，漳州市詔安醫保局聯(lián)合縣審計局對詔安同康醫院開(kāi)展總額控費專(zhuān)項檢查，發(fā)現該院在2019年至2022年2月期間，存在超標準收費、過(guò)度檢查、串換診療項目、耗材違規加價(jià)等問(wèn)題，共涉及違規或違約金額368869.61元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2021年漳州市基本醫療保險簽約醫療機構服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)作出如下處理：1.責令該院立即整改；2.追回違規或違約金額；3.中止該院骨科醫保結算1個(gè)月；4.對該院過(guò)度檢查、串換診療項目、超標準收費的行為予以行政立案，并依法處以行政罰款；5.相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交詔安縣衛健部門(mén)、詔安縣市場(chǎng)監管局進(jìn)一步處理。目前，違約或違規金額368869.61元已追回，行政罰款已全部繳納。
五、漳州市薌城區通北社區衛生服務(wù)中心違規案
2022年6月，省醫療保障監測和電子結算中心發(fā)現漳州市薌城區通北社區衛生服務(wù)中心血友病特殊門(mén)診存在疑點(diǎn)。漳州市醫保局立即組織檢查組入駐該院開(kāi)展核查，發(fā)現該院存在醫師不規范調整凝血因子Ⅷ劑量，部分處方未準確開(kāi)具、發(fā)放劑量，藥品、耗材賬物不符，不合理收費等問(wèn)題，涉及違規或違約總金額2983806.77元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《2021年漳州市基本醫療保險簽約醫療機構服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)作出如下處理：1.責令該院立即整改；2.扣除日常稽核重復扣款，追回違規或違約金額2815703.8元；3.中止醫師陳某某醫保服務(wù)結算6個(gè)月，中止醫師郭某某和藥師林某某醫保服務(wù)結算3個(gè)月；4.對該院重復收費、將非醫保費用納入醫保結算等問(wèn)題予以行政立案，并依法處以行政罰款。目前，違約或違規金額2815703.8元已追回，行政罰款已全部繳納。
六、泉州晉江市許某某騙保案
2022年5月19日，泉州市醫保局晉江分局收到晉江市人民檢察院移送的關(guān)于晉江市某醫院?jiǎn)T工許某某涉嫌騙取醫保基金一案。當地醫保部門(mén)依法對許某某立案調查。經(jīng)查，2018年2月8日至2020年8月26日期間，晉江市某醫院藥劑科臨時(shí)人員許某某在醫生不知情的情況下，擅自使用醫生工號，為其本人及配偶開(kāi)具藥品并納入門(mén)診醫保結算30次，共計騙取醫保基金3600.53元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)作出如下處理：1.追回許某某騙取的醫保基金;2.對許某某處騙取金額三倍行政罰款。目前，損失的醫保基金3600.53元已全部追回，三倍行政罰款10801.59元已全部收繳。
七、泉州南安市尤某某騙保案
2022年7月25日，泉州市南安醫保部門(mén)工作人員在意外傷害經(jīng)辦復核中發(fā)現，參保人尤某某提交的意外傷害報銷(xiāo)材料與商業(yè)保險理賠材料傷情描述不一致，涉嫌欺詐騙保。南安醫保部門(mén)組織執法人員進(jìn)行核查，發(fā)現尤某某在工廠(chǎng)上班時(shí)因操作不當受傷住院治療，但其隱瞞外傷事實(shí)，共計騙取醫保基金16753.33元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》等有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)追回被騙取的醫保基金16753.33元，并將案件線(xiàn)索移送當地公安機關(guān)，公安機關(guān)已立案處理。目前，損失的醫保基金16753.33元已全部追回。
八、南平市健康同泰大藥房有限公司違規案
2022年8月，南平市醫療保障基金管理中心延平管理部收到順昌醫保部門(mén)轉送的關(guān)于南平市健康同泰大藥房有限公司的電話(huà)舉報線(xiàn)索。延平管理部組織稽核人員通過(guò)現場(chǎng)查看醫保系統數據及店內系統數據、核對相關(guān)資料，并對相關(guān)人員進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，發(fā)現該機構存在為非定點(diǎn)藥店（順昌德健堂大藥房）提供醫保費用結算的問(wèn)題，涉及違規金額3497.6元。
依據《2022年南平市零售藥店醫療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1.追回違規金額；2.解除與該藥店的醫保服務(wù)協(xié)議，三年內不再受理其醫保定點(diǎn)申請。目前，損失的醫保基金3497.6元已全部追回。
九、南平市松溪縣葉某某騙保案
2021年7月，南平市醫療保障基金管理中心收到舉報線(xiàn)索，反映松溪縣城鄉居民參保人葉某某在發(fā)生交通事故后，住院就醫時(shí)隱瞞存在第三方責任人，直接用醫保卡結算，涉嫌騙取醫保基金。經(jīng)查，2020年4月，葉某某無(wú)證駕駛摩托車(chē)與同樣無(wú)證駕駛摩托車(chē)的蔡某某相撞，造成葉某某、蔡某某受傷及兩車(chē)損壞。交警認定，蔡某某負主要責任，葉某某負次要責任。葉某某住院后，在外傷認定表中填寫(xiě)受傷原因為自己意外受傷，并于2020年4月至2021年3月，先后5次在南平市第一醫院、松溪縣中醫院、福建省中醫藥大學(xué)附屬第二人民醫院、福州市第二醫院接受治療，住院費用共計128550.84元，其中醫保基金支付70782.86元。
依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《醫療保障基金使用監督管理條例》等相關(guān)規定，2022年9月，當地醫保部門(mén)將案件線(xiàn)索移交當地公安機關(guān)作進(jìn)一步調查。2022年10月，公安機關(guān)立案調查，損失的醫保基金將由公安機關(guān)追回后返還給醫保部門(mén)。
十、龍巖市劉某某騙保案
2022年5月，龍巖市永定醫保局接到舉報，反映劉某某涉嫌冒用他人醫保憑證住院治療騙取醫保基金。當地醫保部門(mén)通過(guò)查閱病歷、調取監控視頻和調查詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，發(fā)現劉某某在2021年4月和2022年2月兩次以“解某某”身份在永定區醫院婦產(chǎn)科住院，分別行左側輸卵管切除和宮腔鏡檢查。經(jīng)核算，兩次住院結算累計騙取醫保基金7097.54元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)處理結果如下：1.追回劉某某冒名就醫騙取的醫療保障基金；2.將該案移交當地公安機關(guān)立案查處。目前，損失的醫保基金7097.54元已全部追回，案件正在進(jìn)一步審理中。
十一、龍巖市武平縣林某某騙保案
2022年2月，武平醫保局與武平縣公安局在聯(lián)合開(kāi)展打擊“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為排查行動(dòng)中發(fā)現，武平縣參保人林某某存在騙取醫保基金嫌疑。經(jīng)查，2018年4月4日，林某某被其前夫推倒在地，造成腰椎斷裂。4月13日至17日，林某某在武平縣醫院就診。為獲取醫保基金報銷(xiāo)，林某某謊稱(chēng)自己不慎摔傷，騙取醫保基金11901.2元。2022年2月19日，林某某因涉嫌詐騙罪被武平縣公安局刑拘。2022年4月7日，武平縣人民法院依法作出判決，被告人林某某犯詐騙罪，判處拘役四個(gè)月，緩刑五個(gè)月，并處罰金人民幣二千元。2022年6月29日，林某某退回騙取的醫保基金11901.2元。
十二、寧德市惠而佳大藥房有限公司違規案
2022年1月，寧德市蕉城醫保局根據舉報線(xiàn)索對寧德市惠而佳大藥房進(jìn)行檢查，發(fā)現該藥店涉嫌違規使用醫保基金，存在未如實(shí)傳送參保人購藥信息、未在醫保視頻監控系統覆蓋范圍下進(jìn)行醫保結算等問(wèn)題，涉及醫保基金8422.54元。
依據《寧德市基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)處理結果如下:1.責令該藥店退回違規使用的醫保基金；2.對該藥店一次記12分，終止醫保服務(wù)協(xié)議，三年內不再受理其醫保定點(diǎn)申請；3.將該藥店違規及查處信息錄入信用系統。目前，損失的醫保基金8422.54元已全部追回。
十三、平潭港立醫大婦兒醫院違規案
2022年8月，平潭綜合實(shí)驗區社會(huì )事業(yè)局、行政服務(wù)中心組成聯(lián)合檢查組對平潭港立醫大婦兒醫院開(kāi)展現場(chǎng)檢查，發(fā)現該院存在理療記錄單登記不規范、未嚴格按照省藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購規定執行藥品（耗材）銷(xiāo)售限價(jià)政策、未按要求建立耗材出入庫臺賬、耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符等違規行為。
依據《平潭綜合實(shí)驗區基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》，當地醫保部門(mén)作出如下處理：1.針對未按要求建立耗材出入庫臺賬和理療記錄單登記不規范的問(wèn)題，要求限期整改；2.針對未嚴格按照省藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購規定執行藥品（耗材）銷(xiāo)售限價(jià)政策問(wèn)題，拒付相關(guān)違規醫療費用148655.49元，并處以2倍違約金297310.98元，合計445966.47元；3.針對耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符問(wèn)題，拒付相關(guān)違規醫保基金77773.70元，并處以1倍違約金77773.70元，合計155547.40元；4.暫停該院中醫科醫保定點(diǎn)服務(wù)3個(gè)月。目前，損失的醫保基金已全部追回，違約金已全部上繳。
十四、曾某香冒用死亡人員醫保卡騙保案
2022年7月，根據福建省醫保局移交的已死亡人員醫保卡違規使用大數據線(xiàn)索，平潭綜合實(shí)驗區社會(huì )事業(yè)局調查發(fā)現，參保人曾某香的父親曾某理于2021年12月22日死亡，但2021年12月至2022年6月期間其醫保卡在福建中醫藥大學(xué)附屬第二人民醫院、福州市第七醫院、鼓樓區華大街道社區衛生服務(wù)中心等醫療機構產(chǎn)生多筆刷卡記錄。經(jīng)福建省醫保中心、福州市醫保中心協(xié)助調查，以上刷卡登記人均為曾某香。曾某香在該期間多次使用其父的醫保卡在多家醫院就醫購藥，累計盜刷醫保基金3730.02元。
依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，當地醫保部門(mén)作出如下處理：1.責令退回騙取的醫保基金;2.處騙取金額二倍行政罰款。目前，損失的醫保基金3730.02元已全部追回，二倍行政罰款7460.04元已全部收繳。
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