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　　為持續鞏固基金監管高壓態(tài)勢，對“三假”欺詐騙保行為形成有力震懾，我局選取了5起違法違規使用醫保基金典型案例，現予以曝光：

　　一、龍巖市懷明醫藥有限公司蓮塘小區分公司為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算案

　　2022年5月5日，龍巖市醫保基金管理中心新羅管理部通過(guò)查看龍巖市懷明醫藥有限公司蓮塘小區分公司監控視頻，發(fā)現藥店存在參保人未進(jìn)店購藥，店員使用手機刷取參保人電子醫保憑證，未給付藥品，并在銷(xiāo)售記錄本內登記信息的情況。2022年5月7日前往藥店現場(chǎng)核查，通過(guò)詢(xún)問(wèn)涉事店員、店鋪負責人、盤(pán)點(diǎn)藥品臺賬、核查銷(xiāo)售記錄本，發(fā)現部分藥品實(shí)際庫存與系統登記庫存不符，銷(xiāo)售本內記錄為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算的信息。

　　根據《2021年龍巖市基本醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十八條、第三十二條第（五）項規定，2022年5月19日起龍巖市醫療保障基金管理中心新羅管理部與龍巖市懷明醫藥有限公司蓮塘小區分公司解除醫保協(xié)議并拒付醫保金額43551.53元。

　　二、龍巖市新羅區潤靈醫藥有限公司為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算案

　　2022年4月6日，龍巖市醫保基金管理中心新羅管理部通過(guò)查看龍巖市新羅區潤靈醫藥有限公司監控視頻，發(fā)現藥店存在參保人進(jìn)店購藥，未取走藥品，店員刷卡后在銷(xiāo)售記錄本內登記相關(guān)信息。2022年4月11日前往藥店現場(chǎng)核查，通過(guò)詢(xún)問(wèn)涉事店員、店鋪負責人、盤(pán)點(diǎn)藥品臺賬、核查銷(xiāo)售記錄本，發(fā)現部分藥品實(shí)際庫存與系統登記庫存不符，一本銷(xiāo)售本內記錄為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算的信息。

　　根據《2021年龍巖市基本醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十八條、第三十二條第（五）項規定，2022年4月21日起龍巖市醫療保障基金管理中心新羅管理部與龍巖市新羅區潤靈醫藥有限公司解除醫保協(xié)議并拒付醫保金額24072.21元。

　　三、龍巖市新羅區廈鑫大藥房蓮西店為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算案

　　2022年5月5日龍巖市醫保基金管理中心新羅管理部通過(guò)查看龍巖市新羅區廈鑫大藥房蓮西店監控視頻，發(fā)現藥店存在參保人未進(jìn)店購藥，店員使用手機刷取參保人電子醫保憑證，未給付藥品，并在銷(xiāo)售記錄本內登記信息的情況。2022年5月7日前往藥店現場(chǎng)核查，通過(guò)詢(xún)問(wèn)涉事店員、店鋪負責人、盤(pán)點(diǎn)藥品臺賬、核查銷(xiāo)售記錄本，發(fā)現部分藥品實(shí)際庫存與系統登記庫存不符，銷(xiāo)售本內記錄為非定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫保費用結算的信息。

　　根據《2021年龍巖市基本醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》第十八條、第三十二條第（五）項規定，2022年5月19日起龍巖市醫療保障基金管理中心新羅管理部與龍巖市新羅區廈鑫大藥房蓮西店解除醫保協(xié)議并拒付醫保金額26899.04元。

　　四、參保人張小英冒用死亡家屬參保信息涉嫌騙取醫保基金案

　　泉州市醫療保障局豐澤分局調查人員通過(guò)市醫保中心移交的數據進(jìn)行分析比對，發(fā)現參保人陳少強于2021年4月1日死亡后，在泉州東南醫院有三次就醫取藥記錄，涉及金額20080.98元。經(jīng)向經(jīng)治醫生劉振裕調查詢(xún)問(wèn)，劉振裕反饋陳少強因肝細胞癌晚期在泉州東南醫院進(jìn)行靶向治療，治療期間因身體不適由張小英代為取藥，并提供與“陳少強”三次就醫前的微信聊天記錄和門(mén)診代取藥記錄。調查人員向當事人張小英調查詢(xún)問(wèn)，當事人張小英承認在丈夫陳少強去世后，其假冒已去世丈夫陳少強信息與泉州東南醫院內科醫生劉振裕聯(lián)系，以代取藥名義，先后三次開(kāi)具靶向治療藥物，并賣(mài)給他人（具體姓名不祥），涉及金額20080.98元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十八條、國務(wù)院《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條等規定，2022年12月15日將張小英涉嫌欺詐騙保犯罪線(xiàn)索依法移送豐澤公安機關(guān)查處，追回損失醫保基金20080.98元。

　　五、參保人蘇麗雪（第三方汪旭鵬、汪靖愉）涉嫌騙取醫保基金案

　　泉州市惠安醫保分局調查人員通過(guò)查閱蘇麗雪意外傷害申請認定材料、現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)蘇麗雪和汪旭鵬、商請泉州臺商投資區交警部門(mén)協(xié)查等方式，發(fā)現2020年10月27日，參保人蘇麗雪因右肩骨性Bankart損傷、右肩袖損傷、右肩關(guān)節脫位復位后入住泉州市正骨醫院治療，并報銷(xiāo)醫保基金14602.64 元。2020年11月4日，第三方汪旭鵬（汪靖愉父親）向駐泉州市正骨醫院醫保服務(wù)站提交《泉州市基本醫療保險參保患者外傷認定審核表》，聲稱(chēng)蘇麗雪外傷原因為“騎電動(dòng)車(chē)摔倒右手臂著(zhù)地受傷”。調查人員提取泉州臺商投資區交警部門(mén)出具的《道路交通事故責任認定書(shū)（簡(jiǎn)易程序）》顯示，蘇麗雪實(shí)際受傷原因為“汪靖愉駕駛晉江58738號的二輪電動(dòng)車(chē)因受燈光影響，視線(xiàn)模糊碰撞前方同向靠道路右側行走行人蘇麗雪，造成蘇麗雪受傷”，當事人蘇麗雪不負本事故責任。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十八條、國務(wù)院《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條規定，2022年11月30日泉州市醫療保障局惠安分局將蘇麗雪（第三方汪旭鵬、汪靖愉）涉嫌欺詐騙保犯罪線(xiàn)索移送臺商區公安機關(guān)查處，追回損失醫保基金14602.64元。