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各設區市醫療保障局、平潭綜合實(shí)驗區社會(huì )事業(yè)局，省醫療保障基金中心、省藥械聯(lián)合采購中心、省醫療保障監測和電子結算中心：

        現將《2023年福建省醫療保障工作要點(diǎn)》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。

福建省醫療保障局
2023年3月2日

2023年福建省醫療保障工作要點(diǎn)

    2023年是全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神的開(kāi)局之年，全省醫療保障工作堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的二十大精神和習近平總書(shū)記重要指示批示精神，認真落實(shí)省委省政府工作部署，堅持穩中求進(jìn)的工作總基調，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，全面實(shí)施“深學(xué)爭優(yōu)、敢為爭先、實(shí)干爭效”行動(dòng)，按照健全“一個(gè)體系”、提升“兩類(lèi)待遇”、深化“三項改革”、實(shí)施“四大行動(dòng)”的思路，更好統籌疫情防控和經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展，不斷增進(jìn)人民群眾健康福祉，為奮力譜寫(xiě)醫療保障體系現代化福建篇章開(kāi)好局、起好步。
    一、堅持抓銜接促公平，健全多層次醫療保障體系
   （一）推進(jìn)基本醫保公平統一。全面落實(shí)醫療保障待遇清單制度，落實(shí)職工醫保省級統籌調劑，進(jìn)一步統一城鄉居民醫保特殊病種、基本待遇支付政策，規范職工醫保籌資政策，基本實(shí)現全省范圍內制度設置、政策標準、基金支付范圍等規范統一。
   （二）夯實(shí)醫療救助托底保障。完善大病保險和醫療救助制度，精準實(shí)施五類(lèi)對象分檔分類(lèi)救助政策，開(kāi)展高額醫療費用支出預警監測，健全完善防范化解因病返貧致貧風(fēng)險成效機制，堅決守牢不發(fā)生因病規模性返貧底線(xiàn)。促進(jìn)基本醫保、大病保險、醫療救助有序銜接，探索社會(huì )力量參與救助機制。
   （三）推進(jìn)長(cháng)期護理保險試點(diǎn)。總結提升福州市長(cháng)期護理保險全國試點(diǎn)，統一規范政策標準，完善管理運行機制。根據國家統一部署，穩步擴大長(cháng)期護理保險試點(diǎn)范圍。
   （四）促進(jìn)補充保障規范銜接。支持政府定制型商業(yè)醫療保險規范發(fā)展，做好個(gè)賬支付、經(jīng)辦服務(wù)、信息共享和監管協(xié)同等政策銜接，發(fā)揮商業(yè)醫療保險補充保障作用。
   （五）做好新冠感染醫保工作。扎實(shí)做好實(shí)施“乙類(lèi)乙管”后新冠病毒感染患者住院費用綜合保障，優(yōu)化調整門(mén)診報銷(xiāo)、互聯(lián)網(wǎng)醫院在線(xiàn)診療等政策，統籌做好費用結算清算、藥品耗材供應保障，并適時(shí)調整醫療保障政策。
    二、堅持補短板優(yōu)質(zhì)量，穩步提升“兩類(lèi)待遇”
   （六）精準提升居民住院待遇水平。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”，加強基金中長(cháng)期精算，健全基本醫保籌資和待遇調整機制，落實(shí)待遇調整評估制度，分類(lèi)指導各地調整優(yōu)化城鄉居民醫保住院待遇，統籌平衡全省城鄉居民醫保住院綜合保障水平，力爭盡快達到全國平均水平。
   （七）優(yōu)化提升職工整體保障質(zhì)量。統籌優(yōu)化職工門(mén)診和住院待遇水平，完善職工醫保門(mén)診共濟保障機制，穩步提升門(mén)診統籌待遇，有條件的地區探索門(mén)診統籌按費用保障，適時(shí)將定點(diǎn)零售藥店納入普通門(mén)診統籌管理范圍。統一研究住院待遇分類(lèi)精準保障，減輕職工住院大病負擔。加強生育保險制度保障功能，規范生育津貼支付政策。
    三、堅持立潮頭勇?tīng)幭龋赏七M(jìn)“三項改革”
   （八）藥品耗材集采改革發(fā)揮新優(yōu)勢。常態(tài)化推進(jìn)集采提速擴面，開(kāi)展新批次國家、省級集采和牽頭組織省際聯(lián)盟集采，做好心臟電生理、腔鏡吻合器省際聯(lián)盟采購中選結果落地執行，全省集采藥品、醫用耗材分別達到500種、25類(lèi)以上。完善藥品陽(yáng)光采購動(dòng)態(tài)調整、醫用耗材陽(yáng)光采購結果全省共享相關(guān)規則。優(yōu)化醫藥集采平臺功能，全面落實(shí)醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，提高醫藥價(jià)格指數編制精準度。
   （九）醫保支付方式改革引領(lǐng)新模式。落實(shí)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃第二年任務(wù)目標，提升支付方式改革兼容性和規范化。探索醫保引導分級診療，統籌縣域緊密型醫共體打包支付、按病種收付費、門(mén)診統籌支付改革等政策，研究探索DIP基層病種和中醫優(yōu)勢病種指導目錄。全面實(shí)施2022版國家醫保藥品目錄，完善談判藥品“雙通道”管理。
   （十）醫療服務(wù)價(jià)格改革探索新機制。常態(tài)化開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整，探索研究動(dòng)態(tài)調整項目遴選、價(jià)格確定相關(guān)規則。 制定新增醫療服務(wù)項目管理辦法，探索分類(lèi)醫療服務(wù)項目新增審核管理機制。持續開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格標準化治理，做好收費政策運行監測，接續開(kāi)展種植牙醫療服務(wù)價(jià)格等專(zhuān)項治理。深化廈門(mén)市醫療服務(wù)價(jià)格改革國家試點(diǎn)。
    四、堅持強管理增效益，全面實(shí)施“四大行動(dòng)”
   （十一）實(shí)施全民參保攻堅行動(dòng)。深入實(shí)施全民參保計劃，落實(shí)常住地參保動(dòng)員和戶(hù)籍地參保兜底責任，聚焦新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者、非義務(wù)教育階段學(xué)生兒童、高校學(xué)生等重點(diǎn)人群，探索有效提高參保率工作機制。協(xié)同做好社會(huì )保險費統一征收模式，鞏固提升參保質(zhì)量。
   （十二）開(kāi)展基金監管安全規范年行動(dòng)。做實(shí)基金常態(tài)監管，繼續全覆蓋開(kāi)展日常監督和飛行檢查。深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治，加強部門(mén)信息共享和聯(lián)合執法。積極承接國家醫保反欺詐大數據監管試點(diǎn)，建立監管數據T+1更新機制，探索打造“5G+飛檢”監督檢查方式。推進(jìn)監督執法標準化規范化。探索適應新型支付方式的監管機制。推進(jìn)內部控制建設示范點(diǎn)創(chuàng )建。
   （十三）推進(jìn)運行監測分析能力提升行動(dòng)。建立醫療保障形勢分析常態(tài)化機制，全面開(kāi)展基金預算管理和績(jì)效評價(jià)。健全省市縣三級監測體系，深化醫療保障數據監測試點(diǎn)，完善數據監測分析指標體系。推進(jìn)省級醫保信息平臺二期建設，深化醫保信息平臺運用，提高結算清單報送效率和填報質(zhì)量，鞏固提升移動(dòng)支付結算率，發(fā)揮形勢分析大數據支撐作用。
   （十四）打造惠民暖心服務(wù)品牌創(chuàng )建行動(dòng)。加快健全全省統一的醫保經(jīng)辦體系，推動(dòng)醫保服務(wù)向鄉鎮（街道）、村（社區）下沉，全面推廣“15分鐘醫保服務(wù)圈”，探索推廣線(xiàn)下業(yè)務(wù)“全省通辦”。落實(shí)異地就醫直接結算，推進(jìn)參保人跨省定點(diǎn)藥店直接結算。推動(dòng)經(jīng)辦管理規范化建設，舉辦全省經(jīng)辦服務(wù)練兵比武競賽活動(dòng)，提升經(jīng)辦隊伍專(zhuān)業(yè)化能力。健全定點(diǎn)醫療機構內部醫保管理機制，提高定點(diǎn)醫療機構醫保管理水平。
    五、堅持黨的全面領(lǐng)導，加強醫保系統自身建設
   （十五）持之以恒加強黨的建設。堅定不移把黨的政治建設擺在首位，堅決擁護“兩個(gè)確立”，踐行“兩個(gè)維護”，鑄牢忠誠之魂。深入學(xué)習宣傳貫徹黨的二十大精神，扎實(shí)開(kāi)展主題教育，不斷提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執行力。堅持以黨建統領(lǐng)醫保業(yè)務(wù)，以高質(zhì)量黨建引領(lǐng)保障新時(shí)代醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
   （十六）持之以恒深化自我革命。全面貫徹落實(shí)二十屆中央紀委二次全會(huì )和省紀委十一屆三次全會(huì )精神，堅持嚴的主基調不動(dòng)搖，永葆自我革命精神，堅持不懈把全面從嚴治黨向縱深推進(jìn)。強化權力運行制約和監督，全力打造廉潔醫保，不斷提高不敢腐、不能腐、不想腐的綜合功效。
   （十七）持之以恒抓好隊伍建設。以政治過(guò)硬、適應新時(shí)代要求、具備領(lǐng)導現代化建設能力為要求，全面加強醫保系統干部能力建設，牢固樹(shù)立正確用人導向，加強干部斗爭精神和斗爭本領(lǐng)養成，增強應對醫保現代化建設新征程風(fēng)險挑戰的能力，激勵干部敢于擔當、積極作為，著(zhù)力打造高素質(zhì)專(zhuān)業(yè)化醫保干部隊伍。
   （十八）持之以恒打造模范機關(guān)。緊緊圍繞“讓黨中央放心、讓人民群眾滿(mǎn)意”目標，全面提升醫保系統建設水平。堅決守牢意識形態(tài)陣地，加強醫保宣傳和輿情引導。加強法治和平安醫保建設，不斷構筑國家安全防線(xiàn)。開(kāi)展醫保系統成立五周年系列宣傳活動(dòng)，不斷增強福建醫保影響力。