舉報獎勵申請書(shū)
____醫療保障局：
我于 年 月 日接到你局告知，符合舉報獎勵條件，現本人提出舉報獎勵申請。
本人承諾：
1.本人不是醫療保障部門(mén)工作人員或者受醫療保障部門(mén)委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員。
2.本人不屬于違法違規使用醫療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規事實(shí)的情形。
3.本人不屬于被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規行為情形。
4.本人沒(méi)有其他不符合法律、法規規定的獎勵情形。
身份證件名稱(chēng)、號碼：
（匿名舉報人身份代碼、舉報密碼）：
申請人簽名：
年 月 日
附件2
福建省醫療保障行政部門(mén)舉報案件登記單
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登記單位 |
(12315投訴舉報平臺、其他辦案機構) |
登記時(shí)間 |
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信息來(lái)源 |
(12315投訴舉報平臺或其他途徑) |
接收方式 |
（電話(huà)、來(lái)函、上級轉辦、互聯(lián)網(wǎng)等） |
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舉報人 姓 名 |
身份證號 |
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地 址 |
電 話(huà) |
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被舉報對象 |
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聯(lián)系電話(huà) |
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地 址 |
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舉報內容 |
(寫(xiě)明時(shí)間，涉案單位，主要責任人，經(jīng)營(yíng)地點(diǎn)，違法違規行為，相關(guān)證據，及其他需要說(shuō)明的情況。) |
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備 注 |
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附件3
違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵審批表
醫保獎批( ) 號
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受獎人姓名 |
性 別 |
電 話(huà) |
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身份證號 |
匿名舉報人識別號 |
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舉報線(xiàn)索核查部門(mén) |
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舉報受理日期 |
履行/結案/ 判決日期 |
案件編號 |
(受理編號) |
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違法違規行為 |
(寫(xiě)明時(shí)間，涉案單位，主要責任人，違法違規行為，涉及醫保基金，及其他需要說(shuō)明的情況。) |
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查處情況 |
(以醫保服務(wù)協(xié)議行政處理決定/處罰決定書(shū)/判決書(shū)為準) |
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涉及醫保基金金額 |
申報獎勵 |
級 |
元 |
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舉報線(xiàn)索核查部門(mén) 承辦人(簽字) |
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舉報線(xiàn)索核查 部門(mén)負責人意見(jiàn) |
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基金監管經(jīng)辦人 （簽字） |
基金監管處室 負責人意見(jiàn) |
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財務(wù)機構承辦人 審核意見(jiàn) |
財務(wù)機構 負責人意見(jiàn) |
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分管基金監管 局領(lǐng)導意見(jiàn) |
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管財務(wù)機構 局領(lǐng)導意見(jiàn) |
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局長(cháng)或 局長(cháng)辦公會(huì )意見(jiàn) |
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附件4
違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書(shū)
醫保獎字( ) 號
XXX：
根據《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》及有關(guān)規定，您關(guān)于舉報 違法案件，經(jīng)查實(shí)符合獎勵條件，決定給予獎勵人民幣 (大寫(xiě)) , (小寫(xiě))。請在接到本通知后，于 年 月 日前辦理領(lǐng)獎事宜。
領(lǐng)獎地址：
辦案機構聯(lián)系人： 聯(lián)系電話(huà)：
注意事項：
1.領(lǐng)獎人應攜帶本人身份證、本通知書(shū)及銀行卡。委托他人 代領(lǐng)獎勵金的，委托人須同時(shí)持有舉報人授權委托書(shū)、舉報人和受托人的有效身份證明。
2.收到領(lǐng)取獎勵通知之日起2個(gè)月內,逾期不領(lǐng)取的，視為放棄權利。
3.如對獎勵金額有異議的，應當于10個(gè)工作日內提出復核申請。
4.獎勵金額為含稅金額，領(lǐng)獎人請按照相關(guān)規定納稅。
5.此通知一式兩份，一份交給領(lǐng)獎人，一份由醫療保障行政部門(mén)存檔。
醫療保障局
年 月 日
附件5
不予獎勵通知書(shū)
醫保不獎字( ) 號
XXX:
根據《福建省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實(shí)施辦法》及有關(guān)規定，經(jīng)我局審議，認定你于 年 月 日向我局舉報的行為不應給予獎勵。理由如下：
如你對本決定有異議的，可以在收到本通知之日起起10個(gè)工作日內，向 醫療保障部門(mén)提出復核申請。
特此通知
醫療保障局
年 月 日
本通知書(shū)已于 年 月 日收到。
申請人簽名：
本通知一式兩份，一份交給被通知人，一份存檔
附件6
違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵復核表
醫保獎復字( ) 號
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申請復核人姓名 |
性 別 |
電 話(huà) |
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身份證號 |
復核部門(mén) |
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提請復核時(shí)間 |
年 月 日 |
舉報獎勵編號 |
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復核前獎勵情況 |
獎勵等級： 獎勵金額： 元 |
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申請復核原因 |
(寫(xiě)明申請人為何申請復核) |
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復核后獎勵情況 |
獎勵等級： 獎勵金額： 元 |
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復核部門(mén)承辦人 (簽字) |
復核部門(mén) 負責人意見(jiàn) |
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財務(wù)機構承辦人 意 見(jiàn) |
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財務(wù)機構負責人 意 見(jiàn) |
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分管辦案機構 局領(lǐng)導意見(jiàn) |
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分管財務(wù)機構 局領(lǐng)導意見(jiàn) |
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局長(cháng)或 局長(cháng)辦公會(huì )意見(jiàn) |
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附件7
違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵領(lǐng)取收據
醫保獎收字( ) 號
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舉報人姓名 |
性別 |
電話(huà) |
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身份證號(匿名 舉報人識別號) |
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獎勵事由 |
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獎勵金額 (含稅) |
給付方式 |
(銀行轉賬) |
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領(lǐng)獎人身份證 復印件粘貼處 |
正面、背面(匿名舉報除外) |
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領(lǐng)獎人確認 |
本人已收到上述獎勵金。 簽 名 ： 領(lǐng)獎時(shí)間： |
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轉賬憑證 粘貼處 |
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注：此表原件由醫療保障行政部門(mén)統一存檔
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